老师：
我是__级本科生__(姓名)，学号____，因______________________需请假，离校时间__年__月__日__点__分，预计返校时间__年__月__日__点，离校期间联系方式________。本人已接受辅导员的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
请假人：______
20____年____月____日
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