货物运输代理合同范本

　　甲方： ________________(委托人)

　　法定代表人：_____________________

　　法定地址：_______________________

　　邮编：___________________________

　　经办人：_________________________

　　联系电话：_______________________

　　传真：___________________________

　　银行帐户：_______________________

　　乙方：__________________(代理人)

　　法定代表人：_____________________

　　法定地址：_______________________

　　邮编：___________________________

　　经办人：_________________________

　　联系电话：_______________________

　　传真：___________________________

　　银行帐户：_______________________

　　甲乙双方经过友好协商，就乙方代理甲方办理国际货物运输的有关事宜达成以下合同：

　　1.甲方委托乙方代为办理订舱、报关、报验、装箱，转运、代垫代付海运运费等相关运输事宜。

　　2.甲方委托乙方代为订舱时，甲方应及时送交或者传真给乙方正确、齐备的托运单据。托运单应明确标明甲方订舱单位名称、电话、传真及联系人并加盖公章。托运单内容应注明货物的件数、重量、体积、目的港、装船日期、货物品名、运费条款及特别要求。

　　3.甲方委托乙方代理报关、报验时，应提供合法、合格、正确、齐全的报关报验单证。依贸易性质不同可包括：合同、，商检证书、许可证、核销文件、报关单、手册、装箱单及有关批文等。

　　4.甲方委托乙方代为办理货物的装箱、中转运输时，应在托运单或者相关函电中予以明示。包括代为联系仓储、装卸、转运、短驳、装拆箱等事宜。

　　5.为了维护甲方利益，乙方可以为甲方代垫代付海运运费，港口费用及其他代理代办费用。上述款项及运输代理费可采用包干费或者本合同规定的其他方式由甲方支付给乙方，女，遇有关费率调整，应相应调整包干费.

　　6.甲方在其委托乙方办理的出口代运货物中，不得夹带易燃、易爆物品及国家规定的禁止出口的物品。

　　7.乙方在接到甲方的订舱单后，应立即前往船公司办理配载等手续。除甲方能证明乙方在配载上有过错外，乙方不承担任何责任。如果货物未能按如期配载，乙方应及时将有关情况通知甲方。

　　8.乙方接到甲方的订舱单后，甲方要求变更订舱单所列事项的，应在货物装船--天前向乙方出具书面更改单，注明日期并加盖甲方印章。因变更订舱事项所引起的各项费用，由甲方全部承担。

　　9.除甲方能证明由于乙方的原因造成退税单、核销单等单据不能按期退交外，乙方不承担任何责任但乙方应及时以口头或者书面形式告知甲方，并协助甲方尽快收回。

　　10.甲方要求货物紧急出运时，应事先在托运单特别要求声明中注明或者以其他书面形式通知乙方，并由乙方最后确认航期，否则乙方不承担延误运输责任。

　　11.甲方同意于船开后_____天内，将乙方代垫代付的海运运费、港口费用、其他代理代办费用及运输代理费以______方式付给乙方。

　　12.甲方如未按照合同的规定准时付费，每逾期一天，应向乙方支付未付部分万分之五的违约金。在甲方未按照合同约定支付乙方费用时，乙方有权滞留相应的运输单据，由此产生的所有损失和责任由甲方承担。

　　13.甲方未及时付费造成承运人依法留置货物的，由甲方自行承担责任。

　　14.如货物的灭失或损坏是由于我国《海商法》第五十一条所列明的原因造成的， 乙方不承担任何责任。

　　15.乙方在代理货物运输的过程中应尽心尽责，对于因乙方的过失而导致甲方遭受的直接损失和发生的费用承担责任，以上损失不包括货物因延迟等原因造成的经济损失。在任何情况下，乙方的赔偿责任都不应超出每件______元人民币或每公斤______元人民币的责任限额，两者以较低的限额为准。

　　16.本合同项下发生的任何纠纷或者争议，应提交______海事审理。

　　或者

　　本合同项下发生的任何纠纷或者争议，应提交______仲裁委员会，根据该会的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方都有约束力。

　　(注：上述两条款，只能选择一项，请各单位自行决定。)

　　本合同的订立、效力，解释、履行、争议的解决均适用中华人民共和国法律。

　　17.本合同经甲乙双方签字盖章之日起生效，合同有效期为一年。本合同期满之日前，甲乙双方如无异议，则自动延长一年;任何一方均可在期满前提出终止合同，但应以书面方式通知另一方。

　　18.经甲乙双方协商一致，可对本合同进行修改和补充、修改及补充的内容经双方签字盖章后作为本合同的组成部分。本合同一式　 _____份。

　　甲方：__________________

　　签字盖章：______________

　　_______年_______月____日

　　乙方：__________________

　　签字盖章：______________

　　_______年_______月____日

货物运输代理合同范本

　　甲方：_________

　　法定地址：_________

　　工商执照号：_________

　　乙方：_________

　　法定地址：_________

　　工商执照号：_________

　　按照《中华人民共和国合同法》的有关规定，甲乙双方本着互惠互利的原则和相互合作与支持的宗旨，就甲方委托乙方为进口货物运输代理等事宜，经友好协商达成如下协议。

　　第一条　甲方责任和义务

　　1.甲方最少在货物抵达前(船到港前三天、航班到港前24小时)通知乙方货物到达情况和提供有关文件，包括：海洋提单、空运提单、货物资料、报关和报检报验文件等，以便乙方安排换单和提前审核有关文件。

　　2.甲方委托乙方代理申报的进口货物，必须按照中华人民共和国海关、商品检验检验以及相关部门对于国家进口货物的有关规定，如实申报。

　　3.由于甲方或下列原因导致货物申报时间的延迟，而造成未能及时清关或货物疏港等，由甲方承担所产生的风险、责任及费用，而乙方不予承担：

　　(1)因买卖双方原因导致提单不能在船公司正常换取(如未电放、海运费用未结清等);

　　(2)由于甲方未能及时提供进口报关所需的全部资料;

　　(3)因甲方所提供的报关资料失实，而导致的延迟;

　　(4)在清关过程中由于海关等相关部门要求，需要补充或修改有关单证及相关说明资料，而甲方未能及时提供;

　　(5)遇到法定节假日或有关部门不能正常办公;

　　(6)因港口要求和规定而必须输港的货物;

　　(7)其它甲方及不可抗拒原因。

　　4.由于非乙方原因造成滞箱费、污箱费、修箱费等费用和责任，由甲方承担，乙方尽量协助甲方协商解决。

　　第二条　乙方责任和义务

　　1.乙方应及时、合理安排甲方所委托进口货物的的换单、申报、运输等事宜。

　　2.乙方应及时通知甲方有关报关进度、预计送货时间，以便甲方合理安排仓库装卸。

　　3.乙方应积极协助甲方解决在报关过程中出现的各种问题和状况，包括文件的提供、解释、说明等工作。

　　4.乙方应以最快的速度完成清关工作，并按甲方的指示将货物送到指定地点。

　　第三条　费用结算

　　1.按照海关的有关规定，甲方应自行向海关缴付货物进口关税及，特殊情况可以委托乙方代缴，但乙方不予以垫付。

　　2.甲方应自行交付到付运费(海运费和thc、空运费)，特殊情况可以委托乙方代付，但乙方不予以垫付。

　　3.非乙方原因产生的特殊费用和责任，乙方不予以承担。

　　4.乙方在货物完成清关、运输后7天内传单票应收费用明细给甲方，甲方应及时确认并回传。

　　5.结算方式：经甲乙双方协定，甲方应在送货后_________天内将所有费用支付给乙方，有关税单、报关单等文件按以下_________方式办理：a.先付款，后退单;b.后付款，先退单。

　　6.如因各种原因乙方无法收到甲方应付之费用，则乙方有权暂扣甲方委托乙方所管理的货物或属于甲方的业务文件，所造成的风险、责任及费用，乙方不予承担。

　　7.附《进口货物运输费用报价》

　　第四条　其它

　　1.本协议项下所产生的任何纠纷或争议，双方应本着友好协商、互惠互利的原则协商解决，如协商不成，双方同意提交管辖地海事审理。

　　2.甲乙双方银行账户、所在地址、电话及电子邮箱发生变更，应及时以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。

　　3.本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效，有效期一年。期满前一个月内双方不提出异议，视为合同自动顺延。即使本协议终止后，双方均不能免除在本协议有效期内的经营活动中所产生的经济与法律责任。

　　甲方(盖章)：_________　　　　　　　　乙方(盖章)：_________

　　代表人(签字)：_________　　　　　　　代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

　　签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________

货物运输代理合同范本

　　(以下各项务必认真填写，不填写的用斜线划去。) 甲方(承运人)： 乙方(托运人)：

　　依据相关法律法规，甲乙双方本着自愿、平等、公平之原则，经充分协商，就乙方委托甲方运货事宜达成如下协议：

　　一、承运形式

　　1、乙方委托甲方运输(包括代理运输，下同)发往全国各地的货物，运输方式包括 ：

　　定时达;□普通汽运。(单选或多选)

　　2、甲方应依乙方指定方式运输，未经乙方同意不得擅自变更。

　　二、代表条款

　　1、甲方指定 __代表甲方处理与乙方相关货运事宜;该代表变更时甲方应书面通知乙方。

　　2、经乙方指定的物流人员(附件一)在合同履行过程中签字确认相关文件之行为或其它履约行为视为乙方行为。

　　三、计量规则

　　货物重量计量单位为千克，不足一千克按一千克计算。若体积重量大于实际重量，按体积重量计算。

　　四、价格条款

　　1、甲方所公布的价格如有变动，则乙方同意一律按甲方最新公布价执行，如有异议应在发货时提出。

　　2、乙方有权享受甲方推出的价格优惠活动，优惠方案作为本合同附件。如乙方确认按附件享受优惠，则不得再享受其他优惠。

　　3、本合同适用的价格不包含规费、紧急附加费等其它费用。

　　五、接货与收货

　　1、甲方负责在乙方指定地点接货或接收乙方送货，乙方要求上门接货的须应甲方要求支付接货费。

　　2、乙方应及时通知甲方装货，告知甲方货物名称、性质、数量、装货时间、地点等;大票货物应提前二十四小时通知甲方。对于不能安全、合法运送之物品(包括但不限于危险物品、违禁物品，下同)，甲方有权拒绝接收。

　　六、包装条款

　　1、乙方负责包装的货物必须按行业有关标准进行包装，使其适合运输;甲方不得擅自改动乙方包装。

　　2、甲方负责包装货物或协助乙方进行发货前的打包、装箱等工作的，乙方应支付相应费用。

货物运输代理合同范本

　　委托方：___________(以下简称“甲方”)

　　受托方：___________(以下简称“乙方”)

　　甲、乙双方为更好地开展海运进出口业务，双方经友好协商，根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国海商法》等法规的有关规定，现甲方委托乙方作为其代理人代理货物出口的配舱、装船、进栈、报关等一系列货运代理工作，达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲、乙双方均持有有效营业执照，并且严格按照营业执照中的营业范围开展业务。由于甲方的违法经营行为给乙方所造成的一切损失与不利后果，甲方应当承担赔偿责任。

　　二、甲方同意将其揽取的或其生产的货物委托乙方代理安排运输。

　　三、订舱时，甲方应正确填写由乙方提供的规定格式的订舱委托书，并加盖公章或订舱专用章以书面的形式传真或派人送交乙方，保证委托书内容的完整性，其中应当包括但不限于所托运货物之件数，重量，体积，目的港，装船日期，货物品名(中英文品名)。甲方对于在装卸、储存、保管或运输中有特殊要求的货物应在委托书中明确提出并随附相关文件。如果委托书内容未注明，由此可能产生的一切风险、责任和费用均由甲方承担。同时，甲方需于委托书上注明本协议编号，以免丧失协议内容之权利。

　　四、订舱内容要求更改或取消时，甲方必须最迟于货物装入集装箱的当天以书面形式通知乙方，并与乙方的相关操作人员书面确认，并承担由此产生的一切风险和额外费用;若货物已进港或已离港，则乙方有权视情况决定拒绝更改。

　　五、甲方应当保证每月向乙方委托出口运输业务量不少于_________teu。乙方及时向甲方提供有关承运人的船期及运价变动信息。

　　六、甲方同意按以下第_________种方式确认费用，本协议运价(由我司代收代付承运人，费用由运费和佣金组成)可根据市场价格的变动作相应调整，经双方确认后生效。乙方为甲方垫付的额外费用实报实销。

　　1.乙方在甲方保证上述委托运输业务量的前提下，乙方按下述优惠价向甲方结算普通干货箱包干定额费：

　　自拖箱：人民币_________元/20箱人民币_________元/40箱

　　报关费：人民币_________元/票

　　其它费用：________________________________

　　(注：每票限一张报关单。如因报关内容较多需增加报关单，每张报关单增收电脑预录费人民币_________元，报关后退关收人民币_________元。)

　　2.海运费______________________________

　　订舱费_________________________________

　　其他费用_______________________________

　　七、海洋运费按双方确认运价(甲方可以在委托书上标明)或甲方得到船公司的确认价(应随附优惠协议号或确认件)执行，但仍应履行本协议第十一条之规定。

　　八、费用结算

　　1.经甲方要求，乙方同意按以下第_________种方式结算运费：

　　a.费用按航次结算，只有在甲方付清所有费用后，乙方才交付提单。

　　b.甲方于船开后_________天内，将所发生的费用支付给乙方。

　　c.采用月结的形式，甲方垫付_________美元作押金，每月_________日结清上月乙方已垫付的费用。

　　2.经双方协议按以下第_________种方式支付费用：

　　a.现金的付款方式;

　　b.电汇，并及时把银行汇款水单复印件送交给乙方;

　　c.采取同城托收无承付的办法结算外汇海洋运费，双方另签定外汇同城托收无承付结算协议。

　　3.在甲方按时付款情况下，乙方按海洋运费_________%的比例退定舱佣金给甲方，确认或协议净价的除外。

　　4.甲方应当及时确认乙方之结算清单，若于收到结算单后七日内未予书面回复确认的，视为对于费用之确认。

　　九、甲方付清上述费用和报酬，乙方应及时将海关退还的核销单，退税单等有关单证交付甲方。

　　十、甲方应当按照乙方提供的费率或者其他计费依据向乙方支付应由甲方承担的费用和报酬，双方另有约定的除外。

　　甲方必须按照约定准时、足额支付全部费用，不得以任何理由拖欠任何基于本协议下业务所产生的费用。若甲方拖欠费用，则乙方有权采取以下措施维护自身权益，而由此所产生的一切风险、费用、责任均由甲方承担。乙方有权选择以下任何一种或数种方式：

　　(1)暂停一切本协议下业务的操作，直至费用付清;

　　(2)可以延迟签发包括提单等运输单证，直至用付清;

　　(3)解除协议并要求甲方承担乙方因此所遭受的一切直接与间接损失;

　　(4)有权滞留本协议下业务中所产生的单证，包括但不限于提单、外汇核销单等单证;

　　(5)有权于所签发的当次提单上加以相应批注;

　　(6)通知目的港代理延缓交付货物。

　　同时，甲方对于拖欠之费用应当向乙方支付日万分之五的利息。甲方授权乙方代领提单或者其它类似权利凭证，视为甲方同意将上述凭证出质于乙方作为其应当承担的费用和报酬的担保。甲方应当保证其具有协议的出质权利。由于甲方出质不当造成第三人损失的，由甲方负责赔偿。

　　十一、乙方在收到船公司或其代理《配舱回单》后，应及时将定舱配载的船名、航次、关单号、运价等信息告知甲方(双方同意以乙方附于《订舱确认书》的传真报告作为已告知的最终证据)，甲方如有异议，应在收到乙方《订舱确认书》后一日内书面提出，否则视为同意。

　　十二、甲方委托乙方代理报关、报验，应在乙方要求的时间之前，根据不同货物的性质和各有关部门的监管或检验规定，应提供所必需的有关文件，依贸易性质不同可包括：协议、、商检证书、许可证、核销文件、报关单、手册、装箱单及有关批文等，并对其内容的真实性和一致性负责。

　　十三、甲方委托乙方代办货物装箱的，甲方应当及时送货至指定地点交乙方委托的装箱人装箱，并事先告知有关货物的详细状况;甲方自行监装的，则因装箱不当所产生的风险和责任由甲方自行承担。

　　十四、由于不可抗力事故，致使直接影响协议的履行或者不能按约定的条件履行时，遇有不可抗力事故的一方，应立即将事故情况以书面形式通知对方，并应在_________天内，提供事故详情及协议不能履行、或者部分不能履行、或者需要延期履行的理由的有效证明文件，此项证明文件应由事故发生地区的有权机构出具。按照事故对履行协议影响的程度，由双方协商是否解除协议，或者部分免除履行协议的责任，或者延期履行协议。

货物运输代理合同范本

　　货物运输代理协议

　　货物运输代理协议

　　委托方：___________（以下简称“甲方”）

　　受托方：___________（以下简称“乙方”）

　　甲、乙双方为更好地开展海运进出口业务，双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》和《中华人民共和国海商法》等法规的有关规定，现甲方委托乙方作为其代理人代理货物出口的配舱、装船、进栈、报关等一系列货运代理工作，达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲、乙双方均持有有效营业执照，并且严格按照营业执照中的营业范围开展业务。由于甲方的违法经营行为给乙方所造成的一切损失与不利后果，甲方应当承担赔偿责任。

　　二、甲方同意将其揽取的或其生产的货物委托乙方代理安排运输。

　　三、订舱时，甲方应正确填写由乙方提供的规定格式的订舱委托书，并加盖公章或订舱专用章以书面的形式传真或派人送交乙方，保证委托书内容的完整性，其中应当包括但不限于所托运货物之件数，重量，体积，目的港，装船日期，货物品名（中英文品名）。甲方对于在装卸、储存、保管或运输中有特殊要求的货物应在委托书中明确提出并随附相关文件。如果委托书内容未注明，由此可能产生的一切风险、责任和费用均由甲方承担。同时，甲方需于委托书上注明本协议编号，以免丧失协议内容之权利。

　　四、订舱内容要求更改或取消时，甲方必须最迟于货物装入集装箱的当天以书面形式通知乙方，并与乙方的相关操作人员书面确认，并承担由此产生的一切风险和额外费用；若货物已进港或已离港，则乙方有权视情况决定拒绝更改。

　　五、甲方应当保证每月向乙方委托出口运输业务量不少于_________teu。乙方及时向甲方提供有关承运人的船期及运价变动信息。

　　六、甲方同意按以下第_________种方式确认费用，本协议运价（由我司代收代付承运人，费用由运费和佣金组成）可根据市场价格的变动作相应调整，经双方确认后生效。乙方为甲方垫付的额外费用实报实销。

　　1.乙方在甲方保证上述委托运输业务量的前提下，乙方按下述优惠价向甲方结算普通干货箱包干定额费：

　　自拖箱：人民币_________元/20箱人民币_________元/40箱

　　报关费：人民币_________元/票

　　其它费用：__________________________        ______

　　（注：每票限一张报关单。如因报关内容较多需增加报关单，每张报关单增收电脑预录费人民币_________元，报关后退关收人民币_________元。）

　　2.海运费______________________________

　　订舱费_________________________________

　　其他费用_______________________________

　　七、海洋运费按双方确认运价（甲方可以在委托书上标明）或甲方得到船公司的确认价（应随附优惠协议号或确认件）执行，但仍应履行本协议第十一条之规定。

　　八、费用结算

　　1.经甲方要求，乙方同意按以下第_________种方式结算运费：

　　a.费用按航次结算，只有在甲方付清所有费用后，乙方才交付提单。

　　b.甲方于船开后_________天内，将所发生的费用支付给乙方。

　　c.采用月结的形式，甲方垫付_________美元作押金，每月_________日结清上月乙方已垫付的费用。

　　2.经双方协议按以下第_________种方式支付费用：

　　a.现金的付款方式；

　　b.电汇，并及时把银行汇款水单复印件送交给乙方；

　　c.采取同城托收无承付的办法结算外汇海洋运费，双方另签定外汇同城托收无承付结算协议。

　　3.在甲方按时付款情况下，乙方按海洋运费_________%的比例退定舱佣金给甲方，确认或协议净价的除外。

　　4.甲方应当及时确认乙方之结算清单，若于收到结算单后七日内未予书面回复确认的，视为对于费用之确认。

　　九、甲方付清上述费用和报酬，乙方应及时将海关退还的核销单，退税单等有关单证交付甲方。

　　十、甲方应当按照乙方提供的费率或者其他计费依据向乙方支付应由甲方承担的费用和报酬，双方另有约定的除外。

　　甲方必须按照约定准时、足额支付全部费用，不得以任何理由拖欠任何基于本协议下业务所产生的费用。若甲方拖欠费用，则乙方有权采取以下措施维护自身权益，而由此所产生的一切风险、费用、责任均由甲方承担。乙方有权选择以下任何一种或数种方式：

　　（1）暂停一切本协议下业务的操作，直至费用付清；

　　（2）可以延迟签发包括提单等运输单证，直至        用付清；

　　（3）解除协议并要求甲方承担乙方因此所遭受的一切直接与间接损失；

　　（4）有权滞留本协议下业务中所产生的单证，包括但不限于提单、外汇核销单等单证；

　　（5）有权于所签发的当次提单上加以相应批注；

　　（6）通知目的港代理延缓交付货物。

　　同时，甲方对于拖欠之费用应当向乙方支付日万分之五的利息。甲方授权乙方代领提单或者其它类似权利凭证，视为甲方同意将上述凭证出质于乙方作为其应当承担的费用和报酬的担保。甲方应当保证其具有协议的出质权利。由于甲方出质不当造成第三人损失的，由甲方负责赔偿。

　　十一、乙方在收到船公司或其代理《配舱回单》后，应及时将定舱配载的船名、航次、关单号、运价等信息告知甲方（双方同意以乙方附于《订舱确认书》的传真报告作为已告知的最终证据），甲方如有异议，应在收到乙方《订舱确认书》后一日内书面提出，否则视为同意。

　　十二、甲方委托乙方代理报关、报验，应在乙方要求的时间之前，根据不同货物的性质和各有关部门的监管或检验规定，应提供所必需的有关文件，依贸易性质不同可包括：协议、、商检证书、许可证、核销文件、报关单、手册、装箱单及有关批文等，并对其内容的真实性和一致性负责。

　　十三、甲方委托乙方代办货物装箱的，甲方应当及时送货至指定地点交乙方委托的装箱人装箱，并事先告知有关货物的详细状况；甲方自行监装的，则因装箱不当所产生的风险和责任由甲方自行承担。

　　十四、由于不可抗力事故，致使直接影响协议的履行或者不能按约定的条件履行时，遇有不可抗力事故的一方，应立即将事故情况以书面形式通知对方，并应在_________天内，提供事故详情及协议不能履行、或者部分不能履行、或者需要延期履行的理由的有效证明文件，此项证明文件应由事故发生地区的有权机构出具。按照事故对履行协议影响的程度，由双方协商是否解除协议，或者部分免除履行协议的责任，或者延期履行协议。

货物运输代理合同范本

　　防护服货物运输代理合同

　　委托人(甲方)_________

　　受托人(乙方)_________

　　依据我国法律规定，经甲乙双方友好协商协商一致订立本合同以兹遵守。

　　第一条 代理事项

　　1.甲方委托乙方为货运代理人，进行货物运输代理。乙方接受甲方委托，同意作为甲方代理人，办理有关代理事项。

　　2.甲方应根据本协议内容，向乙方签发委托书，以便乙方完成代理事项。甲方委托乙方办理事项详见《货物运输代理授权委托书》。

　　第二条 甲方义务

　　1.应于提出的发运日期(或运到日期)前_________日向乙方提供有关运输的资料与要求(包括发运地点、到货地点、货物品名、数量、性质、是否办理保价(险)、收货人全称、联系电话、传真等真实资料)，并盖章确认。

　　2.于每批货物发运前_________日，将需要运输的货物完整地交付给乙方，并与乙方共同办理交接验收。

　　3.已包装或因其他原因不易清点的货物内容和数量，由甲方自行负责。

　　4.已交付给乙方的资料或货物确需变更时应提前_________日书面通知乙方。

　　5.应在本协议约定的时间内将运输代理服务费(或包干费)支付给乙方。

　　甲方名称(盖章)_____ 乙方名称(盖章)_____

　　甲方地址：_____________ 乙方地址：_____________

　　外币账号：_____________ 外币账号：_____________

　　人民币账号：___________ 人民币账号：___________

　　_________年____月____日 _________年____月____日