２０１４年ｌ２月第４２卷第６期 Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１４ 中 医 药 学 报 Ａｃｔａ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ ［１Ｏ］杨福盛．大黄的炮制与效用分析［Ｊ］．中国民族民间医药，２００８，１７ （２）：３９—４０． ［１１］吕文海．不同用酒方法对当归散成分溶出效果比较［Ｊ］．山东中 医药大学学报，１９９７，２１（１）：７０—７１． Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｔｈｅ Ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｗｉｎｅ ｉｎ“Ｔｒｅａｔｉｓｅ ｏｎ Ｃｏｌｄ ａｎｄ Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ” ＷＡＮＧ Ｙｕ—ｔｏｎｇ．ＷＡＮＧ Ｌｅｉ （Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅ １０００６９，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｆｏｒｍｕｌａｓ ｗｉｔｈ ｗｉｎｅ ｉｎ Ｔｒｅａｔｉｓｅ ｏｎ Ｃｏｌｄ Ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｉｓｅ ｏｎ Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉｓ— ｅａｓｅｓ ｗｒｉｔｔｅｎ ｂｙ ＺＨＡＮＧ Ｚｈｏｎｇ—ｊｉｎｇ．Ｔｈｅ ｆｏｒｍｕｌａｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｄｅｃｏｃｔｉｎｇ， ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ ａｎｄ ｔａｋｉｎｇ ｍｅｄｉｃｉｎａｌｓ，ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｎｎｏｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｌａｔｅｒ ｄｏｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｍｏｄｅｍ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｉｔ ｐｌａｙｅｄ ａ ｒｏｌｅ ｉｎ ｗａｒｍｉｎｇ Ｙａｎｇ ｑｉ，ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｌｄ ｅｖｉｌ，ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ ｔｈｅ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ Ｑｉ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ，ｓｍｏｏｔｈｉｎｇ ｃｈａｎｎｅｌｓ ａｎｄ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌｓ ｔｏ ｍｉｘ ｗｉｎｅ ｗｉｔｈ ｖａｒｉｏｕｓ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ，ＳＯ ａｓ ｔｏ ａｃｈｉｅｖｅ ａ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｔｒｅａｔｉｓｅ ｏｎ Ｃｏｌｄ Ｄｉｓｅａｓｅ；Ｔｒｅａｔｉｓｅ ｏｎ Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ；Ｆｏｒｍｕｌａｓ ｗｉｔｈ ｗｉｎｅ 《金匮要略》湿热证治浅析 羊维，谢志军，曹灵勇 （浙江中医药大学，浙江杭州３１００５３） 摘 要：东汉张仲景的《金匮要略》是中医经典古籍之一，二十二篇中涉及４０多种疾病，对湿热的论述 贯穿于各篇中。本文归纳总结了《金匮要略》中与湿热相关的条文，探讨了湿热的病因病机、辨证论治 和预防原则。 关键词：金匮要略；湿热；辨证论治 中图分类号：Ｂ２２２．２９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２—２３９２（２０１４）０６—０１１７—０３ 湿热最早见于《黄帝内经》：“四之气，溽暑湿热相 搏，争于左之上……民病黄疸，而为跗肿”，“因于湿， 四脏关系密切，肝主疏泄，肝气调达有利于水液的布 散；肺主行水，正常的宣发肃降能够使水液上至头目， 外达皮毛，下输脏腑，起到濡养周身的作用；脾主运化 升清，能够将水谷精微等营养物质上输于头目，若脾失 健运则导致水湿停聚，且脾虚之人水谷运化不利，肌表 失于充养，易外感湿邪；肾为水脏主开阖，“肾气从阳 首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛 长为萎”。湿热多由湿邪郁结气机化热转化而来，而 湿邪久留则聚为水，水停成饮，故湿与水、饮同源，遂本 文亦将水热、饮热收纳入湿热的范畴。《金匮要略》 （以下简称《金匮》）中没有论述湿热的专篇，但并不乏 治疗湿热的方药，从其用方用药中又可窥见湿热的理 则开”，“肾气从阴则阖” １ Ｊ，肾气充盛阴阳平衡，则使 水有去路开阖有度。所以四者功能失调均可导致水湿 法。仲景在辨证论治的基础上遣方用药，下面笔者将 从病因病机、辨证论治及预防原则三个方面针对《金 匮》中湿热及水热的证治方药进行分析。 １病因病机 内聚，化生湿热。《金匮要略》四脏均有涉及，但着重 从脾肾两脏论述湿热发生的病因病机。由于湿热之邪 易阻碍气机、胶著难化的特性，气滞则血瘀且热邪又会 耗伤阴血，所以又常见湿热兼夹血瘀、血虚、阴虚等证， 湿热病的主要致病因素为湿热、水、饮。湿邪重浊 如：湿热虫毒酿腐成脓所致的狐惑重证、湿热瘀结或水 热互结热盛伤阴膀胱气化不行所致小便不利。 ２辨证论治 粘滞，侵犯人体可导致身体困重、关节痛等，湿邪易阻 碍气机化热，热邪又易致人体水液代谢与肝、肺、脾、肾 收稿日期：２０１４～０３—１９ 修回日期：２０１４—０６—３０ 湿热侵犯人体分为内生湿热与外感湿热两种，内 生水湿与外感湿邪郁久均可化为湿热，但内生湿热根 本原因在于肝、肺、脾、肾四脏功能失司导致水湿停聚， 作者简介：羊维（１９８８一），女，硕士研究生，主要从事免疫相关性难治病 治法与临床研究。 ￥通讯作者：曹灵勇（１９７５一），男，博士，硕士生导师，研究方向：免疫相关眭 难治病治法与临床研究。Ｅ—ｍａｉｌ：ｃａｏｌｉｎｇｙｏｎｇ＠１６３．ｔｏｍ 故内生者在疾病发展的不同阶段常见“本虚”兼“标 实”；外感湿邪根本原因在于脾虚、肺虚，导致表虚易 中 医 药 学 报 ２０１４年１２月第４２卷第６期 Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１４ Ａｃｔａ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ 感外湿，故脾虚者又常见内生与外感湿热并存。从 《金匮》中治疗湿热的诸多方药可以看出，内生湿热的 治疗常“补”“泻”并重，外感湿热多宣发调和，若内生 兼有外感则两法并用。 ２．１ 内生湿热 肝、肺、脾、肾四脏对于水液的代谢起着重要作用， 肺失宣肃、脾虚不化、肾气失司、肝气郁滞均会化湿生 热，《金匮》中侧重论述脾肾两脏，治疗以清热利湿兼 顾补虚。 ２．１．１脾虚湿热 《素问・至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。 脾主运化水谷、水湿，脾居中焦，为人体气机升降的枢 纽，脾失健运会导致水液停滞，而产生水湿、痰饮等病 理产物，甚则形成水肿，运化失常则中焦气机受阻而化 生湿热。《金匮》中常佐用白术、人参、大枣等健脾益 气的药物治疗此型湿热，如《百合病篇》：“狐惑之为 病……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食 臭……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”，湿热化生 虫毒流窜于周身上下则有惑、狐，脾胃气虚则不欲饮 食、恶闻食臭，方中用人参、大枣补脾益气以助苦寒药 化湿，脾健湿热去则虫毒可去；另有“黄疸病，茵陈五 苓散主之”，茵陈五苓散以白术、茯苓健脾利湿，使湿 去脾健则热邪无以依附而湿热得去。 ２．１．２肾虚湿热 《素问・逆调论》日：“肾者水脏，主津液”。肾主 水，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的 平衡起着极为重要的调节作用。湿聚为水，《素问・ 水热穴论》日：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而 从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿。肘肿者，聚水而 生病也”。如果肾阳虚，肾中精气的蒸腾气化功能失 常，则可引起津液代谢障碍，治疗此型湿热当以寒温并 用。仲景向来善用附子温补肾阳，张元素日附子能够 “温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”，如：栝楼瞿 麦丸用附子温肾阳而化水气，并用栝楼根、茯苓、瞿麦 等淡渗利水，主治由肾阳虚导致的“小便不利者，有水 气，其人若渴”上燥下寒水停的湿热证，下焦阳虚则气 化不利水湿内聚，郁而化热 。本方精妙之处在于附 子“以热治热”，看似违背了“热者寒之”的用药原则， 实则不然。这里的热是从湿得，肾阳不生则湿不化，湿 不化则热难消。“此下焦阳弱气冷，而水气不行之证， 故以附子益阳气”，“下积之阴，非暖不消” ，仲景在 此以附子温补肾阳，肾阳充足则湿化热自去，如此才能 使湿热彻底去除，且阳不虚湿无以积聚，又起到了防病 的作用。 ２．２外感湿热 素体脾虚，脾阳虚失于健运，或久居湿地，均易外 感湿邪，湿郁于表化热则可见到“一身尽疼”、“身热疼 重”、“一身悉肿”、“发热”等水湿困表，兼见郁热的症 状。外感湿热可见于《金匮》中湿病、喝病、风水。外 感湿热以湿困在表、身体困重为主要表现的，可参考仲 景外感风湿的治疗方法，以少量辛热药如麻黄发汗， “病痰饮者，当以温药和之”，并以生姜、细辛等温化水 饮，湿重者并可酌加白术、薏苡仁等燥湿、渗湿。表湿 久困化热或热人于里扰乱肺气，如大青龙汤证，则用石 膏清郁热，麻黄、杏仁宣降肺气。若湿邪较重郁闭阳 气，如喝病，“身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水 行皮中所致也”，则当急去水气，使水去则热无所依， 药用一物瓜蒂汤。 ２．３内外同病 《金匮》中此型湿热常见于肺、脾虚，素有水饮复 感外邪，或外感湿邪，日久人里化热，症见：“上气喘而 躁”、“咳而上气……其人喘，目如脱状，脉浮大”、“咳 而上气，烦躁而喘，脉浮”或“身体肿，发热汗出而渴， 状如风水，汗沾衣，衣正黄如柏汁，脉自沉”。素有水 饮者：水饮在先，外感在后；外感在先者：外感为首、湿 热入里为其次。此两者外感先后各有不同，在治疗时 当加以辨别。内生痰饮在先者，以水饮停聚于里引起 的症状：咳而上气，喘，烦躁等为主要表现，如咳嗽上气 病、肺胀；外感在先者，多水饮郁闭于肌腠，营卫失和， 以身体肿、发热黄汗出而渴等为主要症状，如黄汗病。 治疗时，前者以宣肺平喘，化饮清热为主，药用麻黄宣 肺平喘、外感重者加桂枝解表，细辛、半夏、生姜、干姜 等温化水饮，以石膏清郁热。“水从汗孑Ｌ人”，兼热邪 内郁，以益气兼调和营卫、清郁热为法，如：黄芪芍药桂 枝苦酒汤，药用黄芪等益气之品顾护肌表兼祛湿，芍 药、桂枝调和营卫湿热郁滞，苦酒即米醋可泄营中 郁热。 ２．４湿热兼夹 ２．４．１湿热夹阴虚 此型湿热多见于湿热久郁，热伤阴液，治疗当注意 养阴，《金匮》中主要用阿胶来滋阴养血。如猪苓汤 证，水热互结，热盛伤阴，膀胱气化不行导致“脉浮，发 热，渴欲饮水，小便不利”。方中用阿胶养阴润燥，在 去湿热的同时使阴液得养，“一用猪苓，为其水与热 结，而阴气复伤也”ｌ３ Ｊ。因湿邪有重浊黏腻的特性，且 滋补养阴之品容易留恋邪气，所以历代医家治疗湿热 鲜用滋补之品，然若单用苦寒之品，又恐怕会加剧阴伤 之势。仲景以苦寒之品清利湿热并以阿胶益阴，集祛 ２０１４年ｌ２月第４２卷第６期 Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１４ 中 医 药 学 报 ・１１９・ Ａｃｔａ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ 湿清热之功，而无苦寒伤阴之弊、养阴恋邪之虞。 ２．４．２湿热夹血虚 ３预防原则 “未病先防、已病防传”贯穿于仲景辨证论治思想 此型湿热见于《金匮要略・妇人妊娠病篇》，治疗 以清热利湿养血并用。妇女妊娠，需供养胎儿，最易血 虚，仲景治疗血虚兼夹湿热多酌用当归、白芍、白术等 养肝补脾补血。血虚热郁，通调失职，若兼膀胱湿热蕴 结，出现“妇人小便难，饮食如故”，方用当归贝母苦参 的始终。由此结合湿热的致病特点可以总结出湿热的 防治原则为：①内养正气，外慎邪气。《金匮》中讲道： “若五脏元真通畅，人即安和”、“若人能养慎，不令邪 风干忤经络”、“更能无犯王法、禽兽灾伤；房事勿令竭 乏……不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，湿热之邪 丸；若因肝脾不调导致血虚湿热，方用当归散。当归贝 母苦参丸由当归、贝母、苦参组成，“小便难而饮食如 故，则病不由中焦出，而又无腹满身重等证，则更非水 正是由外感与内伤共同作用于人体致病的，脾胃素虚 之人平时要加强体育锻炼，注意预防外感，并且忌寒凉 油腻、节房事以防损伤脾肾，同时可以在医生的指导下 气不行，知其血虚热郁，而津液涩少也，本草当归补女 子诸不足”，“妊娠之后，最虑湿热伤动胎气”＿３ Ｊ，若妇 酌用健脾补肾化湿的食药调养。②已病早治。湿热胶 着难去，最易阻滞气机，病久则易人血，所以治疗湿热 人素体肝血不足，脾运不健，则湿热更易得，当归入肝、 心、脾经，为补血要药，芍药可养肝血，故以当归、芍药 补肝养血，配川芎活血行气则补而不滞，白术健脾除 湿，黄芩清热、养血的同时兼清湿热，血足则胎得养，邪 去则胎自安。 ２．４．３湿热夹血瘀 应“适入经络，未流传脏腑，即医治之”。但是，由于湿 热黏腻胶着的性质，在早期忌用滋腻之品补益，以防 碍邪。 总之，湿热为两邪相合，在治疗时均要兼顾。虽然 湿热多因为脾、肾虚导致，但是在治疗时忌用纯补的方 法，应当补虚与驱邪都有所顾及，再在辨证论治的基础 湿热之邪易阻碍气血运行，导致瘀血的产生，湿热 人于血分则可以表现为：“目赤如鸠眼”、“小便不利”、 “发黄”、“热利下重”，湿热瘀滞兼有。针对此型湿热 上，做到两个方面各有所侧重，“风雨寒热，不得虚，邪 不能独伤人”，在治疗湿热的同时应加强身体锻炼，注 意调补脏腑。 参考文献： ［１］ 喻昌．医门法律［Ｍ］．徐复霖，点校．上海：上海科学技术出版社， １９８３：２７８—２８５． 的治疗，《金匮》中主要以清利湿热为主，同时兼用人 血分的中药如：当归、蒲黄、血余炭、大黄、白头翁、硝 石，以达到清血分热，凉血行血的功效。《金匮》中此 类方剂有：赤豆当归散、蒲灰散、滑石白鱼散、茵陈蒿 汤、栀子大黄汤、硝石矾石散、大黄硝石汤、白头翁汤， 此八方均治湿热兼有瘀血 ４ Ｊ，虽然在病情初起为本 虚，但是在疾病发展的此阶段以标实为主，若补益则易 碍邪，所以治疗均偏于“泻实”，清利湿热为主并用行 血之法。 ［２］ 曹灵勇．栝蒌瞿麦丸方证探讨及ｌ临床运用［Ｊ］．中华中医药杂志， ２０１０（６）：８７７—８７８． ［３］尤在泾．金匮要略心典［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，１９９２：９１— ９６． ［４］伍炳彩，伍建光．试析《金匮要略》对血分湿热的论述及与气分湿 热之异同ｆ Ｊ］．江西中医药．２０００（６）：５４～５５． Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ Ｄａｍｐ—．ｈｅａｔ Ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ Ｉｎ Ｊｉｎｋｕｉ Ｙａｏ Ｌｕｅ ＹＡＮＧ Ｗｅｉ，ＸＩＥ Ｚｈｉ—ｊｕｎ，ＣＡＯ Ｌｉｎｇ—ｙｏｎｇ （Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３１００５３，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｊｉｎｇｕｉ Ｙａｏ Ｌｕｅ ｗｒｉｔｔｅｎ ｂｙ ＺＨＡＮＧ Ｚｈｏｎｇ—ｊｉｎｇ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｌａｓｓｉｃ ａｎｃｉｅｎｔ ｂｏｏｋｓ ｏｆ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｔｈｅｒｅ’ｒｅ ４０ ｋｉｎｄｓ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｉｎ ｉｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ａｂｏｕｔ ｄａｍｐ—ｈｅａｔ １３１ｎｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｂｏｏｋ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄａｍｐ—ｈｅａｔ ａｎｄ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｓ ｔｈｅ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａ— ｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｅｃａｕｔｉｏｎａｒｙ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｊｉｎｇｕｉ Ｙａｏ Ｌｕｅ；Ｄａｍｐ—ｈｅａｔ；Ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
