【学生基本信息表】样本+填写规
范(总4页)
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学生基本信息表
学校名称: 班级：
编号 1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 项目名称 基础数据 张三（与户口本一致） 女（或男） 2002 01 01 （8位数字式） 商丘市睢阳区（如实填写） 河南省商丘市（写到市级即可） 汉（或其他民族） CHN-中国（或其他国家） 编号 学生个人基础信息 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★ 商丘市新城派出所（与户口本一致） 农业户口（或非农业户口） 200809 21-普通入学 2-住校 1-正常入学 1-居民身份证 40001（与户口本一致） 00-否（或同胞、同胞亲属式） 13-群众 10-健康 项目名称 基础数据 学生个人辅助信息 14 姓名拼音 15 曾用名 16 身份证件有效期 20 学籍辅号 21 班内学号 22 年级 23 班级 28 现住址★ 29 通信地址★ Zhangsan（姓名拼音） （户口本上有就填，没有不填） 身份证上见 商丘市神火大道（如实填写） 河南省商丘市神火大道南伸段699 17 18 19 24 25 26 27 学生个人联系信息 32 33 邮政编码★ 电子信箱 户口所在地★ 户口性质★ 特长 入学年月★（年/月） 入学方式★ 就读方式★ 学生来源 学生学籍基本信息 2
30 家庭地址★ 31 联系电话★ （与户口本一致） 电话或手机号 34 主页地址 学生个人扩展信息 35 是否独生子女★ 36 是否受过学前教育★ 37 是否留守儿童★ 39 是否孤儿★ 40 是否烈士或优抚子女★ 46 上下学距离（公里） 47 上下学交通方式 49 家庭成员或监护人姓名★ 50 关系★ 51 关系说明 52 民族 53 工作单位 54 现住址★ 61 家庭成员或监护人姓名★ 62 关系★ 63 关系说明 民族 65 工作单位 1-是（或否） 1-是（或否） 0-否（或是） 0-否（或是） 0-否（或是） 3-公共交通 张大山（如实填写） 1- 父亲（如实填写） 11-满族（或其他民族） （如实填写） （如实填写） 李小思（如实填写） 母亲（如实填写） 汉（或其他民族） （如实填写） 41 42 43 44 45 学生上下学交通方式 48 55 56 57 58 59 60 67 68 69 70 71 是否需要乘坐校车 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 0-否 （与户口本一致） 手机号码 1-是（或否） 1-居民身份证 （与户口本一致） （如实填写） （与户口本一致） 手机号码 1-是（或否） 1-居民身份证 （与户口本一致） 随班就读 残疾人类型 是否由购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★ 0-无残疾 否 否 38 是否进城务工人员随迁子女★ 0-否（或是） 学生家庭成员或监护人信息一 学生家庭成员或监护人信息二 3
66 现住址★ （如实填写） 72 职务 （如实填写） 填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
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