矫正单位： 请假日期：
姓名 矫正类型 活动 范围 被访 亲友 基本 情况 姓 名 家庭住址 性别 与矫正 对象关系 出生 日期 社区矫正 时间起止 请假 目的 地 罪名 刑期 自 年 月 日起 至 年 月 日止 政治面貌 职业及工作单位 请假事由 司法所 意见 签名： 年 月 日 司法局 意见 签名： 年 月 日 延期请假 情况 说明：1、此表除审批部分外，由申请人本人填写。
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