冠心病影响因素调查问卷
随着社会的发展、物质的丰富，冠心病已经成为当今危害中国的一大疾病。其发病原因有多种，为了使您能采取积极措施应对疾病的发生，提高生活质量，我们先发放该问卷进行调查，了解冠心病的影响因素，为以后的治疗提供数据支持，希望您能认真填写，您的积极配合一定能使我们的工作顺利进行！谢谢合作！
<请在相应的选项上划勾，如果提示为多选题，会有提示>
1. 您的性别是：
1 .男 2 .女
2. 您所处的年龄段是：
1 .30以下（不含30） 2.30—40(不含40) 3.40—50（不含50）
4.50—60(不含60 4.60以上（含60）
3．下列属于冠心病的是：（可多选）
1．无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病
5.猝死
4．您是否吸烟或吸二手烟？
1．是 2.否
5．您是否经常喝酒?
1．是 2.否
6．您平均一周锻炼的次数:
1.一次 2.两到三次 3.三到四次 4.四次以上
7．您一般参加的运动有：（可多选）
1.羽毛球、乒乓球 2.篮球、足球 3.游泳 4.太极拳、气功8．您是否被确诊为冠心病?
1．有 2.无
9．您的父或母是否患有冠心病?
1．是 2.否
10. 您是否患有以下疾病?（可多选）
1.无 2.高血压 3.高血脂 4.肥胖症
其它 5.
11.您最近两周熬夜的次数为：
1.无 2.一到两次 3.三到四次 4五到六次 5七次以上
12.您觉得冠心病与性格、心理调整是否有关？
1.有关 2.无关 3.不知道
13.您觉得我们日常生活中应当如何预防冠心病的发生？
