中小学生返校复学健康承诺书（新版）
1、姓名：2、类别：□学生
教师
3、近14天内居住地址：4、健康码状态：绿码
□黄码
□红码
□是
否
）否
否否
5、14天内是否曾有咳嗽等身体不适症状：7、14天内是否有以下情况：7.1健康码不全是绿码：7.2离开宁波去过其他地区：如是，请填写具体地址：7.3乘坐交通工具返甬：
□火车□飞机7.5广东旅居史7.6黑龙江旅居史7.7内蒙古满洲里旅居史7.8境外旅居史：
7.9与境外人员有过接触史：
□大巴车
自驾
□其他是是是是□是□是□是
□无离甬否否否否否否否
健康码颜色
7.4湖北（武汉）旅居史：
□是是
性别：男
□女
□食堂加工人员□其他工作人员
6、14天内曾去过医院就诊：□是（如是诊断疾病：
7.10与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：8、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日起开始填写）
体温测量记录咳嗽
日期
上午下午有无
月日月月月月月
日日日日日
申报人（签字）：监护人（签字）：2020年月日
*申报人员填写以上内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）
