膝关节骨性关节炎治疗的研究进展

疗。非手术治疗可以短暂地改善症状，提高患者的生活质量，但是长期效果较差，易反复发作。而手术治疗方法相

对较多，大多是依据术者的经验，采用不同的术式,缺乏统一的阶梯治疗。本文就治疗各种方法进行综述，旨在为 临床治疗KOA提供参考|关键词］膝关节骨性关节炎；非药物治疗；关节腔注射;手术阶梯治疗冲图分类号］R684.3

［文献标识码］A ［文章编1674-4721(2019)6(3)-0024-04Research progress of knee osteoarthritis treatmentLI Yan L! Zhao-we ik REN Rong LI Ze-qingDeparlment of Traumatic Bone Disease, Affiliated Hospital of Qinghai University, Qinghai Province, Xi'ning 810()00.

China［Abstract］ Knee osteoarthritis (KOA) is also known as knee degenerative disease, is a common and frequent disease.

The incidence of the disease increases year by year, which seriously affects the life of the elderly patients and brings a certain burden to the society and families. At present, there are non-surgical treatment and surgical treatment in the

treatment of KOA. Non-surgical treatment in clinical can temporarily improve symptoms, improve the quality of life of

patients, but the long-term effect is poor, prone to recurrent attacks. But the surgical treatment method is relatively

many, mostly is according to the operatorsz exprrirnee, uses the different operation method, lacks the unified step treatment. This article summarizes the methods of treatment in order to provide a reference for clinical treatment of KOA.［Key words］ Knee osteoarthritis; Non-drug therapy: Intraarticular injection; Surgical ladder treatment膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是一■ 息，避免膝关节过度负重和运动冋，对轻中度的K0A 有一定的疗效,对重度也是有利的。种多种因素导致的疾病，发病机制目前尚不明确，临 床症状不尽相同；主要表现为膝关节疼痛肿胀、活动

1.2运动疗法进行下肢有效的肌肉训练、增加肌力、提高膝关 节稳定性对KOA的预防和治疗有一定的作用，但同

受限等，膝关节周围骨赘形成,软骨破坏及不同程度 的关节间隙变窄等17。随着全球老龄化人口的增多，

KOA发病率逐年上升。多数学者及专家对KOA的治

疗进行研究。多数学者认为KOA的发生与性別、年

时Bricca等问在系统回顾随机随照的研究中指出，KOA

患者中软骨细胞外基质相关分子生物标志物（软骨寡 聚基质蛋白）：炎症标志物[C反应蛋白（CRP）,IL-6、 肿瘤坏死因子（TNF-a）及转化生长因子-伤（TGF-BJ]

龄、居住环境、工作习惯、膝关节外伤史及骨性关节炎 家族史等相关冋。本文对近年临床对KOA治疗的研究

进展进行综述。等与健康对照组相比较高，高的软骨细胞外基质会加 速骨性关节炎的发生。适当运动治疗可以不同程度地

1非药物治疗1.1健康教育加强患者对KOA的认识，增进其治疗信心，提倡 做一些有助于膝关节的运动，如游泳、散步、伸屈膝

降低这些分子生物标志物及炎症标志物,从而干预或 者延缓骨性关节炎的发生。2药物治疗及关节腔注射等，适当调整生活方式减轻体重，多晒太阳，适当休 '通讯祜24 CHINA MODERN MEDICINE Vol. 26 No. 16 June 20192.1玻璃酸钠治疗KOA玻璃酸钠是一种黏多糖，由N2乙瞰葡糖胺和葡

中国当代医药2019年6月第26卷第16期•综 述•水平、清除膝关节内过多的氧自由基、提高抗氧自由

糖醛酸二糖单位反复联接组成，在关节内由滑膜B细 胞分泌，是关节滑液和软骨基质内的重要成分。玻璃

基系统的能力等作用机制2叫陈铁武M给予80例患 者内服中药通络汤配合中药外用熏洗治疗KOA,发

酸钠能增强关节液的润滑作用，同时可减轻组织间的

摩擦起到保护关节软骨的作用。沈健等巾对68例患者 进行关节腔注射，总有效率为92.65%,提示其能改善

现可以明显改善症状，提高临床疗效。刘晓军哂用中

药熏蒸治疗KOA,能缓解KOA患者的临床症状，总 有效率为97.5%。但是中药制剂成分相对复杂，如能

患者的关节活动度、肿胀和疼痛。玻璃酸钠可以预防 和延缓KOA的发展，但随着注射时间的延长,疗效也

进一步研究其药理特效及药物混合后的特性,将被更

逐渐下降％

2.2糖皮质激素糖皮质激具有以下作用:①稳定溶酶体膜.抑制

白细胞释放酸性水解酶而减轻疼痛；②降低毛细血管 通透性，减少血管水肿;③减少前列腺素、血小板活化

因子、白三烯等炎性因子的合成及释放，关节腔内注

射可以大大减轻全身反应。疗效持续时间久,可维持

3~4周，节约了患者的治疗时间％但是也有学者认

为，糖皮质激素也有负效应，涂意辉等㈣通过实验性 研究，发现糖皮质激素可促进人关节软骨细胞凋亡基

因Fas/FasL的表达，从而加重KOA。糖皮质激素作为 关节腔内最常用的注射药物之一，长期反复使用会导 致骨质疏松，增加关节腔的感染，所以，准确把握药物

浓度控制及注射频次，能提高糖皮质激素对KOA的

治疗效果,同时减少其毒副作用何。2.3医用臭氧医用臭氧是一种强氧化剂，对大部分细菌、病毒、

真菌都有一定的灭活作用。关节腔注射可以提高超氧 化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD),清除活性氧

(reactive oxide species, ROS)对细胞组织的损伤。同时

臭氧能显著降低KOA患者关节滑液肿瘤坏死因子

(tumor necrosis factor,TNF)、白细胞介素(interleukin,

IL)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, M MP) o 其机制可能是臭氧的高氧化性刺激了抗过氧化酶的 过度表达，使拮抗炎症反应的细胞因子释放，从而抑 制促进炎症的细胞因子产生。但是随着长时间注射也

会产生一些负效应，机体会上调抗过氧化酶表达，从 而产生耐受性，降低其疗效25。臭氧作为强氧化剂，

也具有一定的潜在细胞毒性，要精准把握其剂量和注 射频率，从而达到理想的治疗效果。2.4中医中药中国传统医学认为KOA是一种“骨痹”,其原因

以肝肾气虚、气血不足为主。临床研究证实，中医中药 防治KOA具有改善KOA时关节软骨的生物学因素、

促进软骨细胞增殖和抑制软骨细胞凋亡、下调性激素 好地推广、应用。3手术治疗3.1关节镜治疗在过去的十几年中，关节镜对关节内疾病的诊断

和治疗产生了性的影响，关节镜可以直接观察和 治疗许多关节内的结构和病变。关节镜是现代外科微

创化的发展趋势，在KOA的治疗中也有举足轻重的

作用。田俊等凹在关节镜下对42例KOA进行关节腔 清理，术后疼痛、肿胀及活动受限得到一定的缓解， 疗效率达87%O王孔民等㈣对32例KOA进行治疗，

随访3个月~2年，疗效率达81.25%。关节镜下微创

治疗KOA能改善膝关节内环境，清除致痛物质，减 少关节腔内炎症因子，延缓KOA的发展，是一种有 效治疗措施。3.2不均匀沉降理论膝关节为人体的负重关节，随着年龄的增长，骨 质发生不同程度的疏松。由于胫骨近端为松质骨区，

内侧无坚强的软组织和骨性支撑，且外侧为相对恒定 腓骨，因此膝关节内外发生不均匀的沉降，导致膝内

翻和内侧间隙变窄叫尚松等22対20名膝关节间隙变 窄患者进行了腓骨中上段截骨,认为其能改善患者的 疼痛和功能。余斌等㈣对60名患者进行分组,分别进

行对照与观察，发现腓骨中上段高位截骨对KOA的 疗效较好，能改变生物力线减轻疼痛，有效延缓膝关 节寿命，延迟实施膝关节置换的时间。3.3 胫骨高位截骨(high tibial osteotomy, HTO)大多数KOA患者存在内侧间室变窄及膝内翻， 人体的生物力线发生改变,长期以来就会加重膝内侧 软骨的破坏，增进膝关节炎的进程。HTO可恢复生物

力线,矫正内翻畸形os。在内侧平台下截骨区域放置 锁定钢板或垫片,恢复下肢生物力线。赵新文等㈤在

对90例(95膝)患者采用两种手术方式进行截骨，最 终都可以缓解关节疼痛，改善患肢功能，延长膝关节

的使用寿命，推迟膝关节置换的时间，是一种有效治

疗措施。CHINA MODERN MEDICINE Vol. 26 No. 16 June 2019

25.综 述.3.4 单課置换术(unicompartmental knee arthroplasty ,

UKA)大多数KOA患者早中期均以前内侧间室病变 为主，UKA主要是针对恢复关节力学功能，其术后

中国当代医药2019年6月第26卷第16期疗效确切，可保留自身关节结构，矫正畸形，恢复下

肢力线。对于病变主要局限与内侧间室，内翻畸形＜15。,

内侧关节区域存在上下骨质的磨损，前后交叉韧带完 整，可以考虑UKA治疗。其具有创伤小、术后恢复快、 并发症少,可保留患者自体动力结构的优点。与正常膝关节生物力学相接近。陆鸣等㈤在对26例

(27膝)患者进行UKA后随访研究，认为其能改变 下肢生物力线，减轻疼痛，膝关节活动较术前改善。 徐明惠等圖对114例(129膝)进行牛津单課关节假

对于K0A终末期患者，膝关节严重畸形,行走负

重困难，关节周围增生破坏明显，以上综合治疗很难 改善症状。可以选择TKA,近年随着技术的改进和不

体置换，进行随访发现关节屈曲角度明显增加，疼 痛明显缓解。UKA在临床中应用可以明显减轻症

断成熟,TKA治疗也取得很好的效果。状，其具有创伤少、恢复快、感染率低，并发症少等 优点㈤，值得在内侧间室狭窄KOA患者的治疗中推

简而言之，对于K0A患者要全面评估个人情况， 提出个体化治疗方案，腓骨高位截骨对于腓骨负重弯 曲的效果较好。HT0主要解决人体生物力线问题，所 以对关节畸形的效果更佳。UKA主要解决压力问题, 对于关节内翻畸形严重者的效果较好。最后保膝办法

广应用。3.5 全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)随着外科学技术及人工关节假体的发展,TKA治 疗终末期K0A患者，可以取得显著的临床效果。赵耀

都难改善症状时可考虑TKA。等㈣对113例患者进行治疗，术后疼痛缓解，关节畸 形矫正，活动明显改善。王博等㈣对26例患者进行随 访研究，治疗效果的优良率达96.15%。TKA对治疗终 末期K0A是最佳的治疗选择，但应注意适应证，及对

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确切的治愈办法。上述很多保守治疗方法对K0A都

起到一定的治疗作用，但是长期效果很低，特别对于 中重度K0A的治疗效果不明显。而在外科手术中对

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部位及程度)不同，以及术者的经验不同，所采取外科 手术方式的治疗也不同,根据患者的具体情况综合分

析做出有针对性的治疗。flammation in people at risk of,or with established,knee os­

对于很多K0A患者中存在内侧间室受累的年轻 患者，有膝关节内翻畸形，其外侧间室软骨良好，平时 从事体力劳动患者，可以考虑腓骨高位截骨治疗

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[Epub ahead of print][7] 沈健,张立宪，姚娜，等.玻璃酸钠关节内注射对骨性关节

K0A。其具有创伤小、手术时间短,手术费用少且术后

康复快的优点。对于膝关节疼痛主要存在关节内侧，关节畸形 较为严重，其负重力线片示关节内侧间隙W3 mm,关 节外侧间隙和结构大致正常，考虑采用HT0治疗。其

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