欧阳道创编 2021.03.06
工伤认定申请表、填写示范、流
程、填写说明
时间：2021.03.06 创作：欧阳道 工伤认定申报流程
工伤认定申报流程 申 请 申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提供相关的材料。 受 理 1、保险科接到申请后15日内进行审查。对符合条件的应当受理，对不属于本管辖的告知申请人。 2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30日内补齐材料。
认 定 1、经审查符合认定条件的60日内 （特殊情况可以延长30日）做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。
2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内。
3、对不符合认定条件的要告知申请人。 4、对认定为工伤的发工伤证。
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鉴 定 停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。 工伤保险待遇 经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 职工姓名 身份证号码 家庭地址 工作单位 单位地址 职业、工种或工作岗位 事故时间、地点及主要原因 受伤害部位 出生日期 年 月 日 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 参加工作时间 诊断时间 职业病名称 性别 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 欧阳道创编 2021.03.06
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受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 月 日 欧阳道创编 2021.03.06
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社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 备注： 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
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职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救
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证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。
工伤认定申请表怎么填
工伤认定申请表怎么填受伤害职工（或近亲属）申请工伤认定填写方法 工伤认定申请表 封皮
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申请人：受伤害职工姓名（或近亲属姓名）例：王老五 受伤害职工：受伤害职工姓名 例：王老五 申请人与受伤害职工关系：本人（近亲属的，如父子关系） 填表日期：xxxx年xx月xx日 内页 职工姓名 身份证号码 家庭地址 工作单位 单位地址 职业、工种或工作岗位 王老五 性别 男 12345919660x0x9990 农工省农民县好人街11号 Xx公司（工商执照为准） 详细地址 操作员 出生日期 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 参加工作时间 诊断时间 1966年x月x日 123456700 1234567 法人电话11111111 7654321 到公司时间 事故时间：xxxx年x月x事故时间、地点日， 地点：xxx，受伤主要及主要原因 原因：本什么伤到什么。 xxxx年x月x日 患职业病的，写职业病名称（以职业病诊断证明书为准） ***年**月**日 受伤害部位 Xxx部位 职业病名称 接触职业病危例如：尘肺患者从事的风钻害岗位 工 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页） 王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），月平均工资xxx元（工资计件月平均工资xxxx元）。Xxxx年x月x日x时左右，王老五在操作xxx（做什么）时，因xxxx（什么）不慎受伤到什么（部位）。送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊）。（受伤时最好有现场证明人） 职业病患者填写：王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心（职业病诊断机构）诊断为xxxx。 (受伤害职工或亲属意见)申请事项： 所填情况属实，申请工伤认定。 申请人签字：王老五 欧阳道创编 2021.03.06
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Xxxx 年xx 月xx 日 用人单位意见： 所填情况属实，同意申请工伤认定。 经办人签字:xxxx （公司法人或人事主管） xxxx公司（公章） Xxxx年xx月xx 日 注：个人申请工伤认定的，单位签字（或盖章）不是必需的。 工伤认定申请表填表说明
工伤认定申请表填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合
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同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、
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工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。 时间：2021.03.06 创作：欧阳道 欧阳道创编 2021.03.06
