诊断学试题-病历书写基本规范
一、填空：（每空1分）
1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的 、 、 、 、 等资料的总和，包括 和 。
2.病历是关于患者疾病 、 、 、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊 、 、 以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、 、 、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为 、门诊手册 、 、 和 。 4.病历书写基本原则 、 、 、 、 、 。 5.病历书写出现错字时，应当用 划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、 。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、 、死亡时间 、 等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得 ，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后 内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字，患者因病无法签字时，应当由 其 签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。
9.门诊患者 次不能确诊者，经治医师应提出 或 ，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的 及 。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 个字，能导出 。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超 个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以 、 计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 、 和 后 写出本病例特征，包括 和具有 意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应 ， ，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、 ，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天 ，记录时间具体到分钟。病重患者至少 天记录一次病程，病情稳定患者，至少 天记录一次病程。 、输血当天、手术前一天、术
后 、 或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、 、补充的病史和 、诊断依据与鉴别诊断的分析及 等。上级医师查房，病危患者每天 次，病重者 天一次、一般患者每周 次。
16.转出记录应特别注意交代清楚患者 和治疗及转科时 。 17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、 、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
18.申请会诊记录应当简要载明患者病情及 、申请会诊的 和 ，申请会诊医师签名等。
19.死亡病例讨论记录是由 或具有 以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
20.按文件要求，医患沟通率达 ，患方对沟通满意率≥90%，知情同意率达 ，定期医患沟通至少包括 、入院沟通、 、出院时沟通4个环节。 21.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循 、 、 的原则。
22.处方开具 有效，有效期最长不超过 天。处方一般不超 日用量，急诊处方一般不超 日用量。
23.医疗机构对超常处方 次以上且无正当理由的医师提出警告，其处方权，处方权以后，仍连续 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消处方权。
24.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限 年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限 年，品和一类精神处方药品保存期限 年。 25.各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者 及时完成 。 ②、抢救记录：抢救结束后 小时内。 ③、首次病程记录：入院 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录入院后 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡 内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。 ⑧、病案首页、死亡记录： 患者出院或者死亡 小时内完成。
⑨、术前小结一般术前 内完成，术前讨论记录应在术前 内完成。
二、是非题：（每题1分）
1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ） 2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （ ） 3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （ ） 4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （ ） 5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历
的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 （ ） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 （ ） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 （ ） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 （ ） 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。 （ ） 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，
应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （ ） 11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一
遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （ ） 12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保
存期限和复印的要求。 （ ） 13、医嘱内容前应空两格。 （ ）
14、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ） 15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ） 16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ） 17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由
经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ） 18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技
术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ） 19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签
名的医疗文书。 （ ） 20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）
三、简答题（每题5分）
1.病程记录的内容包括哪些？ 4.初步诊断的书写顺序?
2.门诊病历中初诊病历记录书写内容？
3.现病史内容？
5.医疗告知的形式、内容分别是什么？ 6.长期医嘱的内容及顺序？ 病历书写基本规范答题卡：
一、填空（每空1分）
1. 、 、 、 、 、 、 2. 、 、 、 、 、 、 3. 、 、 、 4. 、 、 、 、 、 5. 、 、
6. 、 、 7. 、 8. 、 、
9. 、 、 10. 、 11. 、 、 、 、
12. 、 、 、 、 13. 、 、 、 14. 、 、 、 、 、 15. 、 、 、 、 、 16. 、 17. 18. 、 、 19. 、 20. 、 、 、 21. 、 、 22. 、 、 、 23. 、 24. 、 、 25. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 二、判断（每题1分）
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
病历书写基本规范答案
一、 填空
1.文字、符号、图表、影像、切片、门（急）诊病历、住院病历 2.发生、发展、诊断、查体、辅助检查、分析、整理 3.门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历
4.客观、真实、准确、及时、完整、规范 5.双线、修改时间、修改人签名 6.急诊病历、抢救时间、医嘱下达时间 7.空项、24小时
8.法定代理人、授权的人员、医疗机构负责人 9.三、门诊会诊、收入院诊治 10.主要症状（或体征）、持续时间 11.20、第一诊断、3、小时、分钟 12.全面分析、归纳、诊疗、阳性发现、鉴别诊断
13.高度概括、重点突出、有分析、有见解
14.至少1次、2、3、会诊当天、连续3天、出院前一天 15.专业技术职务、体征、诊疗计划、1、2-3、1-2
16.当前的病情、需注意事项 17.抢救时间及措施 18.诊疗情况、理由、目的 19.科主任、副主任医师 20.100%、100%、门诊沟通、住院期间沟通 21.安全、有效、经济 22.当日、3、7、3 23.3、2 24.1、2、3 25.就诊时、6、8、24、48、1周、24、24、24、72 二、判断
1. × 2. √ 3. × 4. √ 5. × 6. √ 7. √ 8. × 9. × 10. × 11. √ 12. √ 13. × 14. × 15. √ 16.× 17. × 18.× 19. √ 20. ×
三、简答
1.患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3.起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况
4.一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面，并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。 5.形式：口头、书面、公示告知
内容：患者病情、医疗措施及理由、医疗风险、有无其他可替代的诊疗方法、相关诊疗费用、医疗活动中其他应告知内容。
6.专科护理常规及分级护理、重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）、饮食、特别记录（记出入量、定时测血压等）、治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）、检查、化验等。
