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糖尿病急性并发症的诊断与治疗
作者：施萍
来源：《中国社区医师》2011年第09期
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒时应积极抢救，治疗原则包括大量补液，用胰岛素控制血糖，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，对症处理并处理诱发因素。
糖尿病酮症酸中毒具体的诊断与治疗参见本期第8、12版。
糖尿病非酮症性高渗综合征
糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。常伴有神经系统功能损害症状，严重者发生昏迷，死亡率高。 主要临床表现 严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状。
实验室检查 严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症。
治疗原则 应积极抢救，大量补液，用胰岛素控制高血糖，纠正电解质紊乱，处理诱发因素。
糖尿病乳酸性酸中毒
体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。
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主要临床表现 疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸声大，嗜睡等，大多数有服用双胍类药物史。
实验室检查 明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。
乳酸性酸中毒的治疗 包括补液，扩容，纠正脱水，抗休克，补碱应尽早且充分。必要时透析治疗，祛除诱发因素。
预防措施 严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。
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糖尿病低血糖
糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖控制达标的主要障碍，应该引起特别注意和重视。
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对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为＜2.8 mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴。引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。
某些植物药也可能导致低血糖，可能因为含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分。
低血糖的临床表现 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。
DCCT和UKPDS等研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险，因此，对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。 低血糖分类
严重低血糖 需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。
症状性低血糖 血糖≤3.9 mmol/L，且有低血糖症状。
无症状性低血糖 血糖≤3.9 mmol/L，但无低血糖症状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖(称可疑症状性低血糖)，也应该及时处理。 低血糖的可能诱因和对策
胰岛素或胰岛素促分泌剂 从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。
未按时进食，或进食过少 患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。
运动量增加 运动前应增加额外的碳水化合物摄入。
酒精摄入，尤其是空腹饮酒 酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。 低血糖的治疗 糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L(70 mg/dl)，即需要补充葡萄糖或含糖食物。低血糖诊治流程见图1。
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