・２００６・ 光明中医２０１３年１０月第２８卷第１Ｏ期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３．Ｖｏｌ ２８．１０ 【薪火传承】 徐荣谦教授治疗＋ＪＬ腺样体肥大经验 于 阳’ 徐荣谦 摘要：腺样体肥大是因反复炎症刺激而发生病理性增生的疾病，多见于儿童，西医主张尽早手术切除。东直门医院徐荣谦教授 认为本病为小儿脾运失司，气机不畅，痰浊上扰清窍所致，主张从脾论治，临床疗效显著。 关键词：徐荣谦；腺样体肥大；小儿；老中医经验 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１ ３．１０．００８ 文章编号：１００３－８９１４（２０１３）一１０—２００６—０２ 腺样体肥大（ａｄｅｎｏｉｄａｌ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ，ＡＨ）是腺样体 因炎症的反复刺激而发生病理性增生的一种疾病。本 时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。由于夜间呼吸 不畅，儿童长期处于缺氧状态，内分泌功能紊乱，影响 生长发育，家长会发现孩子有注意力不集中、晨起头 痛、白天嗜睡、学习困难等症状。长期气道阻塞，面部 的发育会变形，出现硬腭变形、上切牙突出、咬合不良 病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大合并 存在。本病常见原因为反复的细菌感染造成慢性炎 症，使腺样体发生病理性增生，阻碍鼻腔引流，鼻炎鼻 窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生，形成互为因 果的恶性循环。本病也常常有家族遗传史。患儿常表 现为鼻塞、张口呼吸等症状，出现打鼾、睡眠不安，仰卧 因为有胃气，所以能食，而食后就再也无阳可用了，故 ｊ百 十－二条云：“今反能食，此名除中，必死。”临床 上回光返照的病人由不能食突然进食，其后果必死无 疑。那么厥利者就不吃东西么？不吃东西阳无以生， 的“腺样体面容”。鼻腔内窥镜检查是诊断腺样体肥 大的有效手段。西医主张早期保守治疗，糠酸莫米松 鼻腔局部用药可以改善临床症状，是治疗儿童腺样体 反映出治疗厥阴病时对胃气的顾护。 我们再从厥阴病的主方——乌梅丸的药物组成、 性味及其份量上看：此方以乌梅三百枚为主药，《神农 本草》记载乌梅：“昧酸平，主下气，除热，烦满，安心 ”……应该怎么办？第三百ｊ十二条云：“食以索饼，不发热 者，知胃气尚在，必愈。”索饼就是素饼，指营养非常低 的、非常容易消化吸收的食物。病人吃了素饼以后，腐 熟运化所需的阳气非常少，如果稍有一点胃气，就可以 不从肾中调动元阳，那么也就不会发生吐蛔，而且消化 了素饼多少也能补充一点阳气，因此“必愈”。由此又 想到太阳病篇服用桂枝汤的禁忌：“禁生冷、粘滑、肉 ，再用苦酒（醋）浸一宿以加强其酸性。方中佐 以苦寒之黄连、黄柏，甘寒之人参和苦温之当归，此四 味共计重三十二两。上五味中药药性寒凉，药味苦酸， 可发挥真阴收敛的作用，从而降阳、回阳，这有如回阳 救逆的独参汤和参附汤中的人参，再如郑钦安三才封 髓丹中的黄柏。乌梅丸中还有炮附子、干姜、细辛、川 椒和桂枝等五味辛热之品，共计重量三十二两。此五 味针对三阴寒邪，振奋元阳，温通破寒以回虚阳。十味 药再合饭泥与蜜为丸剂，以和养胃气。综合此方，发挥 真阴收敛功能的药物占主导，与前面所论述的厥阴病 本质相呼应。 面、五辛、酒酪、臭恶等物”，为什么禁这些？有些译著 书Ｅ注明：服桂枝汤期间，禁忌生冷和一切不易消化、 有刺激性及的食物。笔者认为更深一层的含义是 生冷易伤阳；粘滑肉面泛指营养高的食品，消化易耗 阳；五辛酒酪臭恶泛指一切气味发散厚浊之品，臭恶不 《伤寒论》全书共一百一十三方，三百九十， 却被后世誉为“方书之祖”，更有学者称“百病皆在六 经之中”。在六经提纲证中字数最短的只有五六个 字，如果仅从六经的提纲证原文字面意思去理解，就不 能充分把握六经病内涵实质，甚至产生误解。只有利 用工具书，还原到著书当时的语言环境去理解《黄帝 是，而是气味浓烈之意。凡气烈者如五辛、酒，可 散气；味厚者如酪、臭恶，也易耗气，耗什么气？耗胃 气，耗伤胃气则阳明不固，邪必传变，这是服用桂枝汤 的禁忌内涵所在。服用乌梅丸亦有“禁生冷、滑物、臭 食等”的禁忌，结合前面对“食以索饼”的认识，这更是 内经》、《伤寒论》等经典中的文字，才能扩大六经病所 作者单位：１．首都医科大学附属北京世纪坛医院血液内科（北京 涵盖的范围，医者方可在临床上灵活运用经方并取得 满意的疗效。 （本文校对：覃桂华收稿日期：２０１３—０３ １４） １０００３８）；２．北京中医药大学东直门医院（北京，１００７００） △通讯作者 光明中医２０１３年１０月第２８卷第１０期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３．Ｖｏｌ ２８．１０ ・２００７・ 肥大的有效方法…。如保守治疗无效，应尽早手术切 除腺样体，手术切除是当前最有效的解决腺样体肥大 的方法 。 中医认为，腺样体肥大应属于丹溪“痰夹瘀血，遂 成窠囊”之说的范畴。“脾为生痰之源，肺为贮痰之 器”，脾失健运，肺失宣肃，痰浊互结，上扰鼻咽，阻遏 脉络，则打鼾、鼻塞等。其最根本的原因在于脾运失 司，气机不畅，痰浊内蕴，百病由生。故治痰多从治脾 人手。《幼科发挥》云：“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚 弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也。”朱丹 溪提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的论点，强调首先治本， 提出“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本也”。徐荣谦 教授是北京中医药大学东直门医院儿科主任医师、教 授，博士生导师，有几十年的临床经验，善于运用升降 气机之法，从脾论治，疗效颇佳。笔者有幸成为北京首 届西学中高级研究班学员，跟师学习数月，随师侍诊， 受益匪浅。 １验案举例 祁某，女，１ １岁，２０１２年３月２４日初诊。患儿５ 年前出现夜间打鼾，家长未予重视，以后症状逐渐加 重，伴睡眠不安，不时翻身，张口呼吸，白天注意力不集 中，反应迟钝，影响学习成绩。２０１２年２月就诊于北 京某医院耳鼻喉科，鼻腔内窥镜检查示右侧中鼻道可 见大量脓涕，腺样体肥大，几乎全部阻塞，咽鼓管咽口 受压。建议手术治疗。但患儿手术过程中需要行全身 麻醉，家长虑其手术风险转求中医治疗。刻下症：鼻塞 流涕，张口呼吸，咯黄色粘痰，饮食正常，夜间打鼾，时 常翻身，大便干，小便调。查体：神志清，反应慢，鼻腔 黏膜充血Ⅲ度，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，咽 后壁可见脓涕，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，双肺可闻及痰呜音，舌红苔薄微黄，中有 裂纹，脉象滑数，双寸独大。诊断为：①腺样体肥大；② 鼻后滴流症。辨证为痰浊内盛，壅结成核，气道不利则 鼾声大作，痰涕倒流则咽后壁见有脓涕。治疗遵清热 解毒，化痰散结之法。处方：炙麻黄６ｇ，桂枝２０ｇ，炒杏 仁９ｇ，生石膏３０ｇ，炙甘草１０ｇ，桃仁２０ｇ，黄芩３０ｇ，青 礞石２０ｇ，炙杷叶１０ｇ，鲜芦根３０ｇ，白果１０ｇ，川贝母 １０ｇ，瓜篓子１０ｇ，苏子１０ｇ，葶苈子１０ｇ，白前１０ｇ，蒲公 英３０ｇ，莪术１０ｇ，柴胡１０ｇ，天竺黄１０ｇ，自备生姜２片， 绿茶１搓为引。２８剂，水煎服，１剂／天。 ２０１２年４月２０日二诊，患儿服药后打鼾症状减 轻，仍有张口呼吸。查体：鼻腔黏膜充血Ⅱ度，咽充血， 双侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌红苔薄白，脉滑。症同前，继 守前法，上方加减，前方去白果、白前、葶苈子，加细辛 ２ｇ，当归１５ｇ，金银花１５ｇ。２８剂，水煎服，１剂／天。由 于该患儿病情较重，持续时间长，增加细辛以助通鼻窍 之力。 ２０１２年５月１９日三诊，患儿服药后打鼾症状即 见减轻，张口呼吸基本消失。查体：鼻腔黏膜充血Ⅱ 度，咽充血，双侧扁桃体Ｉ度肿大，咽后壁仍可见少量 脓涕，舌红苔薄白，脉滑。基本证候同前，效不更方，继 用上方加减。前方基础上加山慈菇５ｇ，栀子１０ｇ，辛夷 花１０ｇ。２８剂，水煎服，１剂／天。加用山慈菇化痰散 结，栀子清热泻火，辛夷祛风通窍。随访２个月后，患 儿打鼾症状完全消失，复查鼻腔内窥镜可见右侧中鼻 道有少量白色脓涕，腺样体阻塞鼻后孔３／４，病情明显 好转。 ２ 小结 徐荣谦教授认为痰之所生，非独脾也，其他脏腑功 能失调亦可生痰。例如邪气犯肺，留羁不去，气机失 调，气滞生痰，痰浊内盛，上郁于鼻腔，郁结成囊，导致 腺样体肥大，此为肺生之痰。其他脏腑仿此，亦可生痰 为患。喻嘉言云：“肺主一身之气，气为血帅，血为气 母。气行则血行，气滞则血瘀，气滞血瘀皆可生痰为 患”。本病因外感风寒，内伤七情，邪留鼻咽，气机升 降浮沉失调，气滞则血瘀，血瘀则津液不行，津液不能 流畅三焦，可聚湿生痰，亦可炼液生痰，从而导致痰凝 积滞，郁结成核。上阻鼻道，气道不利则鼾声大作，津 液运行不畅则痰涕倒流。 本病基本病机为“邪羁、气滞、血瘀、痰结”。徐老 本着“祛痰必先调气，调气必先祛邪”的治疗原则，故 善治痰者，必须治气，同时也要祛瘀。气血流畅则津液 调达，无痰以生。又兼患儿热象明显，且病史日久，热 盛则可炼液生痰，痰热互结，凝结瘀滞，壅阻于鼻咽，形 成本病。故临证之时必清热与祛痰同步进行，化瘀与 散结并进。方中配以金银花、蒲公英等药物清热解毒 祛邪，以炙麻黄、桂枝辛散透邪，宣肺化痰；莪术化瘀消 积，同时也有抗菌作用 ；川贝母化痰散结。本患儿 由于鼻腔肿胀充血明显，故加黄芩３０ｇ，以增其清热之 力，以达邪气祛除，郁结消散，肺气调畅，宣降有司，痰 饮自除之目的，使病情向愈而收功。 参考文献 ［１］ 薛倩，张瑞林，胡纯红，等．糠酸莫米松治疗小儿腺样体肥大的疗 效观察［Ｊ］．西部医学，２０１２，２４（６）：１１４５－１１４６． ［２］ 史超．鼻内镜下腺样体切除术３Ｏ例』临床疗效观察［Ｊ］．中国实用 医药，２０１２，７（１９）：１３０．１３１． ［３］ 孔一凡，史克莉．莪术研究概述［Ｊ］．湖北中医药大学学报，２０１１， １３（１）：４７－５０． （本文校对：史欣德收稿Ｅｔ期：２０１３—０３—２５）
