维普资讯 http://www.cqvip.com 用洋地黄之前已应用利尿剂而有电解质紊乱，则首剂改为 ０．１２５￣０．２５ｍｇ，这样一周左右也达负荷量。除非有急性肺水肿， 否则应尽量少用静脉制剂，其剂量应控制在常规剂量体１／２～２／３， 一采用口服补钾，静滴补钾应严格掌握指征；（ 利尿剂尽量用口服 制剂，除非急性肺水肿应给予静脉注射呋塞米２０—８０ｍｇ．最好能 联合使用排钾和潴钾利尿剂，如双氢克尿噻与螺内酯合用，可减 少电解质紊乱和低钾血症的发生；⑦老年人使用血管活性药物， 包括静脉或动脉扩张剂均应密切注意血压变化，并尽量采用口 服制剂为宜。此外，积极治疗原发病，祛除诱因，特别是呼吸道的 旦心功能改善即改为口腔维持。目前认为，老年人易引起洋地 黄中毒的最主要原因是肾功能减退，其次是心肌钾和镁的耗竭， 也是增加心肌对洋地黄敏感性的重要原因。老年人喜欢进食低 钾饮食，往往使机体已处于低钾状态，若不适当使用排钾利尿 剂．必将加重低钾血症，同时也促进镁的丢失，则更易引起洋地 感染尤为重要，加强支持疗法和护理也是提高疗效的可靠保证 黄中毒。一旦发现中毒应立即停用洋地黄类药物并补钾，一般可 作者单位：５ｌ００００中ｔｈ大学附属第一医院心内科 顽固性心力衰竭的治疗对策 陈国伟 顽固性心力衰竭（ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ）是指经休息、 水钠、给于利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、ＡＣＥＩ、Ａｎｇ １１受体ＡＴ 拮抗剂和非洋地黄类正性肌力药治疗，以及消除并发症和诱因 判断；（ 如果停用洋地黄后心衰反而改善．则可以认为是洋地黄 过量，对于鉴别困难时可暂停洋地黄１～２日．并用其他正性肌 力药物或加强其他治疗措施；④舒张功能不全性心衰洋地黄无 效，甚至弊多利少； 必须明确洋地黄仅是治疗心衰措施之一， 后，仍有心衰症状和临床状态未能改善甚至恶化者，称为顽固性 心衰，亦称为难治性心衰。 它不可能代替其他治疗措施 ２ 顽固性水肿的治疗对策 心衰所致顽固性水肿所以难治，其中相当部分是由于合并 低钠或低钠血症，必须予以纠正，因为无论是缺钠性还是稀释性 在确立顽固性心衰诊断之前，一般应先考虑以下几方面 ① 病人是否真有心衰，有无诊断错误．不可把肺部疾患、代谢性酸 中毒、肝肾疾病所致呼吸困难或浮肿误诊为是心衰，特别是器质 性心脏病患者同时合并上述疾病时，必须认真加以鉴别；②是否 存在可以完全或部分矫正的病因，如甲亢、贫血、脚气病等可通 过内科治疗获根治或缓解；心瓣膜病、某些先心病、心肌梗死后 室壁瘤可通过介人治疗或手术获得纠正。对上述病因在治疗上 是否已作相应处理；⑧心衰的诱因是否合理祛除？如感染ｆ特别 是呼吸道感染）、妊娠、心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、肺 栓塞、尿路梗阻等； 心衰治疗措施是否合理适当？包括利尿剂、 低钠血症，均能使利尿剂失去利尿作用，前者应口服或静脉补充 钠盐，后者必须严格水分摄人，惟此才能发挥利尿剂的作 用。心衰病人使用利尿剂的主要目的是排除体内过多的水钠，使 原来过度升高的心内压降低，减少回心血量，从而降低心脏前负 荷，同时也能减轻其他脏器的充血和水肿，改善相应脏器功能 此外，利尿剂亦有降压作用，也可减轻心脏后负荷，从而达到改 善心功能之目的。若经噻嗪类、潴钾利尿剂和髓襻利尿剂治疗均 洋地黄、血管扩张剂、ＡＣＥＩ制剂等使用是否合理？有无严格 水钠摄人，电解质紊乱、酸碱平衡失调有无纠正，有无影响心功 能的药物合并使用，如果上述问题都注意到了，能纠正的都纠正 了，心衰仍难以控制，则是真正的顽固性心衰。 ｌ 使用洋地黄过程中值得注意的几个问题 基于严重心衰病人对洋地黄需要量大而耐受性差，因此 难以消肿，可采用利尿合剂：呋塞米４０～３６０ｍｇ、多巴胺２０￣ ４０ｍｇ、酚妥拉明５￣２０ｍｇ加于５％葡萄糖液５００ｍｌ内静滴，每日 １次较为有效，必要时可加用多巴酚丁胺６０～２４０ｍｇ可提高疗 效，可视为强心利尿合剂 此外，若能间歇输注少量白蛋白（如 ２５％白蛋白５０ｍ１）后，即给予利尿剂或利尿强心合剂，尤其是伴 低蛋白血症者其利尿作用更为明显。对于药物治疗无效者可考 虑采用高渗性膜腹透析或连续性动静脉血液滤（ＣＡＶＨ），对抢救 高容量性心衰和明显水目中者，具有疗效迅速、确切，即使是十分 危重的心衰，经２小时血滤后，即能迅速控制心衰症状，值得推 荐。 必须指出，消除心性水肿不能太快，过度利尿消肿不仅可引 治疗量与中毒量更为接近，使用不当易发生用量不足或过量，这 是临床治疗中经常遇到的矛盾。在临床实践中，笔者发现多数有 用量偏大的’倾向，不少医务人员知道洋地黄过量可引起各种心 律失常，但不了解过量也可抑制心肌收缩力，使心排出量降低， 使一度好转的心衰再度加重，甚至呈持续心衰状态，若此时误认 为是洋地黄不足，继续追加洋地黄将进一步导致心衰加重和出 现严重不良反应；②在某些顽固性心衰病人，即使每日口服地高 辛０．２５ｍｇ，也可引起严重中毒反应，此时必须改为每日 ０．１２５ｍｇ，才能收到较好疗效。相反，有些病人每日需要０．５ｍｇ才 起水电解质紊乱，增加洋地黄不良反应，也可造成有效血容量和 回心血量明显减少，导致心脏前负荷不足，反而使心排血量降 低，达不到治疗目的甚至有害 ３ 合理使用血管扩张剂 心衰时应用血管扩张剂目的在于降低因交感神经系统激活 所引起的体循环阻力增高，降低心脏后负荷，或是降低静脉张力 能控制心衰。因此洋地黄使用必须坚持个体化原则。有条件单 位可监测血清洋地黄浓度来判断，若血清地高辛浓度＞２ｎｇ／ｍｌ， 则往往提示过量宜停药观察。在基层单位只能通过严密观察来 使回心血量减少， 从而降低心室舒张末期容量，减轻心脏前负 圉 维普资讯 http://www.cqvip.com 荷 在顽固性心衰患者使用血管扩张 必须明确使嗣指征和禁 忌证，纠正低血压和保证有足够血容量，使用剂量宦叭小剂量开 常，这种变化程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评估充血 性心衰病程长短，严重程良，疗效及预后的一项有用的观察指 始，严密观察和及时凋整剂量，视病情可采用口服或静脉滴注 （详见充血性心衰～节），ＡＣＥＩ和ＡｎｇＩＩ受体ＡＴ 拮抗剂对顽固 性心衰有效 标，特别是 Ｌ比值下降 充血性心衰时甲状腺素的这种变化 属于正常甲状腺功能病态综合征，其发生机理可能与５’脱碘酶 活性明显受抑制和细胞核 受体上调有关：顽固性心衰在常规 纠正心衰ｆ包括利尿剂、血管扩张剂、洋地黄和非洋地黄类正ｌ生 肌力药物、ＡＣＥＩ制剂等）基础上，应用小剂量、短疗程甲状腺素 治疗，有利于纠正顽固性心衰，改善心衰时血流动力学变化和神 ４ 酌情应用非洋地黄类正性肌力药物 当利尿剂、血管扩张刺和洋地黄联合使用后仍不能控制的 心衰，可应用非洋地黄类正性肌力药ｆ具体药物及用法详见充血 性心力衰竭一节），该类药物与洋地黄多有协同作用，可提高心 排出量和改善心功能，但仅能短期使用，一旦心功能改善尽早减 经、体液，内分泌因素改变之间的恶性循环，提高疗效，缩短疗 程，改善预后 我们采用Ｌ—ｒｒ４ ２５１￣ｇ／１３ ｘ２—３ １３，若无不良眨直． 改为５０ｐ￣ｇ／１３ ｘ２～３周，渐减量至停ｆ１周左右） 根据我们初步Ｊ立 用的情况来看，小剂量、短疗程甲状腺素治疗可作为重症心衰和 顽固性心衰有用的辅助疗法之一。 量和停用，因长期使用并不能提高心衰生存率，应予注意。 ５ 酌情应用肾上腺皮质激素 激素可改善衰竭心肌的代谢，纠正长期心衰患者潜在的肾 上素皮质功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，对改善症 状消除水肿有效。此外，大剂量激素有扩张外周血管、改善微循 ７ 应用改善心肌代谢、供能和营养药物 该类药物包括ＡＴＰ、Ｃ．ｒＰ、肌苷、维生素Ｂ．、辅酶Ａ、埔酶 环，增强心肌收缩力和增加心排血量的作用，但多数学者不主张 长期使用，因激素也有潴留水钠和排钾的不良反直，一般可用地 塞米松１０～３０ｍｇ／１３，分次静注或静滴２￣４日： ６ 短期使用甲状腺素 Ｑ 细胞色素Ｃ、及１，６二磷酸果糖（ＦＤＰ１等 ８ 其他治疗措施 包括病因治疗、采用机械性辅助循环如丰动脉内气囊眨搏、 心室辅助泵、人工心脏、背阔肌心脏成形术和心脏移植术等 充血性心衰时常伴有血清三碘甲状氨酸ｆ ）降低，甲状腺素 ｆｎ）正常 下降，反三碘甲状腺氨酸（ ）明显升高， ｒ］ｒ，比值下 降，促甲状腺激素ｆＴＳＨ）正常或稍增高，垂体一甲状腺轴功能正 作者单位：５１００００中【』】大学附属第一医院心内科 充血性心力衰竭并室性心律失常的治疗对策 陈国伟 严重充血性心衰１年死亡率高达５０％，其中４０％￣５０％是 心脏猝死，而后者是由严重室性心律失常所致，故控制室性心 疗心衰，而不是急于啦用抗心律失常药物 纠正电解质紊乱和 酸诫失衡．待心功能改善晤，室性心律失常往往可以减轻甚至 律失常有可能进一步降低充血性心衰的死亡率。 心衰病人室性早搏很常见，频发室早检出率高达７０％～ ８７％，非持续性室速为４５％，据心电图监测持续性室速与室颤 占心脏猝死的７５％～９０％。心衰产生室性心律失常的原因错综 复杂，除与基础心脏病心肌损害程度祁范围有关外，尚与心衰 严重程度．电解质失衡（尤其是低钾、低镁），酸碱失衡 血流动力 消失 对于低危险性室性心律失常可严密观察，不必用抗心律 夫常药物一高危性室性心律失常尤其是室性心动过速应积极治 疗．目前认为心衰并室性心律失常首选药物是胺碘酮，该药疗 效高，起始耐受好，负性肌力作用轻微，致心律失常作用少．本 药具有非竞争性拮抗ｐ受体作用、钙离子拮抗作与ｄ受体抑制 作用，可扩张外周血管，降低后负荷，可抵消其对左室的负性肌 力作用 此外，尚能降低心肌电不稳定性 本药不良反Ｊ立较少． 一学异常如左室功能降低、前后负荷增加、心室容量及压力负荷 增加、心室扩张和心肌牵拉等，发作性心肌缺血，神经内分泌改 变以及治疗心衰药物如洋地黄、利尿剂、ｐ受体激动剂和磷酸二 酯酶抑制剂等均有叮能引起室性心律失常 至于室性心律失常 的危险性分级取决于心脏扩张程度和心功能障碍程度，基础心 脏病的严重程度，室性心律失常的类型和发生频度．以及对血 流动力学的影响，一般认为基础心脏病不重，心功能损害轻，心 般用量为２００ｒａｇ，每１３ ２—３次，连用１—２周，继以２００ｍｇ￣ 日 维持。病情急重者可静脉注射，首剂１５０￣２５０ｍｇ加于５％葡萄话 ２０ｍｌ内缓慢推注，必要时４—６小时后再注 次选药物为美西律 （慢心律）、普罗帕酮和莫雷西嗪等。奎尼丁、双异丙吡胺、氟卡 尼、英卡尼不宜应用，８一阻滞剂慎用。若急性心肌梗死并心衰出 现室性心律失常，首选利多卡因５０—１００ｍｇ静注．有效唇静滴维 持，若疗效不佳也可改用胺碘酮静注或静滴 此外】立用ＡＣＥＩ对 减少室性心律失常、改善心功能有一定作用，但能否预防心 脏无明显扩大，属偶发性室早且无明显血流动力学障碍者，多 为低危患者，反之，心脏病晚期，心脏显著扩大，心功能Ⅲ一Ⅳ 级，频发室早、非持续性或持续性室速伴血流动力学障碍者多 属高危性，必须及时治疗，以免发生心札猝死。 对于充血性心衰并发室性心律失常的治疗首先应积极治 猝死尚待进一步研究 作者单位：５１００００中山大学附属第一医院心内科
