重庆市九龙坡区第一中医院 输血不良反应评估报告
姓名：____________ 性别：囗男 囗女 年 龄：____岁 临床诊断：_________ ____ 科别：___________科 床号：________床 住院号：______ 输血指征：_________________ ABO血型: _______型 Rh(D)血型:___性 输血史: 无 有 大剂量输血史 无 有 过敏史：无 有 妊娠史： 无 有 孕____ 产 1、本次输血情况：住院后第___次输血；本次已输注的血液成分及量_____________________
本次住院前几次已输注的血液成分及量____________________________
2、输血反应发生时间： 囗输血后____小时____分钟； 囗 输血后____天
3.输血反应临床症状：
囗 发热反应：发冷、寒战、发热、体温较输血前升高1 ℃、伴头疼、烦躁、皮肤潮红等。 囗 过敏反应:荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿。
囗 溶血反应：寒战、发热、腰背痛、恶心、酱油色/茶色尿、尿少、尿闭、低血压->DIC。 囗 输血后紫癜：输血后一周左右出现全身黏膜点状或班状出血、血小板下降。 囗 输血相关性急性肺损伤：输血后出现呼吸困难->呼吸窘迫。 囗 非心源性肺水肿：输血过快或过量而出现肺水肿。 囗 其他_______________________________________。 4．实验室检测结果：
5.复查患者原血样：ABO血型 Rh(D) 抗筛试验：
复查供血者血样：ABO血型 Rh(D) 再次交叉配血试验：盐水法 特殊介质法 6、新采患者血样：ABO血型 Rh(D) 抗筛试验：
血袋血样：ABO血型 Rh(D) 交叉配血试验：盐水法： 特殊介质法 7新采血样：血清颜色： 游离血红蛋白含量： 直接抗人球蛋白试验： 血常规： 尿常规： 评估结果：
评估者： 评估日期： 年 月 日 时 分
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