我院2010年6月份住院部病历分析
根据我院精神，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定抽查我院住院部外科，妇产科，儿科病历各10份，全部都有使用抗菌药物，使用率100%，其中，病程使用一种抗菌药物妇科2例，儿科6例；两种或二联使用抗菌药物外科8例，妇产科6例儿1例；三种以上或三联使用的外科2例，妇产科2例，儿科3例。一例细菌培养，有药敏报告。
典型病历分析如下：
一．徐某，女，55岁，左乳Ca根治术。其抗菌药物使用情况： 2/6入院给予头孢硫眯2.0静脉滴注BID, 4/6上午九时行左乳Ca根治术，
5/6继续给予头孢硫脒3.0静脉滴注BID，0.5%甲硝唑200mlQD， 7/6换为左氧氟沙星0.3静滴BID，10/6奥硝唑250ml静滴QD， 12/6又换为头孢硫脒3.0静脉滴注BID，奥硝唑250ml静滴QD。 分析：
1.此为无菌手术属1类切口（清洁），如预防感染使用抗菌药物应术前0.5-2小时给药，《抗菌药物临床应用指导原则》有明确指示，接受清洁手术者，在术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。
2.本例术前过早使用抗菌药物，术后使用抗菌药物时间过长，不符合《指导原则》，且中途换用左氧氟沙星无指针（后又换回头孢硫脒），期间使用甲硝唑，奥硝唑无指针，属大包围用药，本手术无预防厌氧菌感染指针。
二．华某，男，43岁，双侧肋骨多发性骨折。6/6使用头孢替安2.5g静滴QD，7/6头孢替安3.0g静滴QD,8/6头孢替安2.0g静滴QD,11/6头孢匹胺5.0静滴QD，14/6出院。
分析：1.该为闭合性骨折，使用抗菌药物指针不明。
2.后换用三代头孢菌素头孢匹胺无指针，头孢替安对G（+）及G（-）均效好，无缘由使用更高档三代头孢。
3.用药频度不当，两药均为时间依赖性药物，头孢替安一日0.5-4g，分2-4次给药，头孢匹胺一日1-4g，分2次给药。本例头孢匹胺5.0g/日，达不到分次给药的效果，且单次剂量过大更易导致不良反应的发生。
三.陈某，女，25岁，剖宫产，术后使用头孢他啶5.0静滴QD，联用0.5%甲硝唑200ml静滴QD。 分析：
1.根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。
2.择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。
3.一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，应术前
30min-2小时给药，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。
4.本例使用头孢他啶（三代）针对G（+）不及一，二代头孢，且用药档次过高，不符合有关规定。用药频度不当，头孢他啶单次剂量过大，说明书上说其针对中、重度感染1-2g/次，一日2-3次用药。 5.建议术前0.5-2小时使用头孢西丁（同二代头孢，其对各种厌氧菌包括脆弱杆菌的作用比所有三代头孢菌素强）1-2g/次预防感染。
四.游某，女，1岁，毛细支气管炎，T36.9℃，WBC3.8*109/L，N49.6%，L44.0%.
30/5-4/6日使用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.1g静滴QD，阿奇霉素0.11g
静滴QD，
5/6-6/6日使用头孢替唑钠1.0g静滴QD，美洛西林舒巴坦钠1.2g静滴QD。入院8日后转上级医院进一步治疗。
分析：1.使用头孢替唑钠联合美洛西林舒巴坦钠不合理，两药均为β内酰胺类药，其作用靶点相同，联用后因相互竞争同一靶点而致降效。 2.用药频度不当，头孢哌酮钠舒巴坦钠，头孢替唑钠，美洛西林舒巴坦钠均应一日多次给药。
3.该患者在外诊治2天，入院情况为重（是否应考虑为社区获得性肺炎或医院获得性肺炎），无细菌培养药敏报告（应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。）头孢哌酮钠舒巴坦钠连用5日，应不存在阴性菌感染，可主要考虑阳性菌感染。
点评与建议：
1.对《抗菌药物临床应用指导原则》认识及学习不够，大部分没有按《指导原则》使用抗菌药物，细菌培养药敏试验少，多经验用药，对抗菌药物多没有按PK/PD给药；
2.抗菌药物联用不当，多无指针联用，中途更换抗菌药物有随意性。 3.建议加强合理用药。在学习《抗菌药物临床应用指导原则》的同时熟悉《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）及卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知等文件，特别要了解与自身密切相关的2010年7月1日执行的《中华人民共和国侵权责任法》，在维护自己的正当权益的同时保护自己。
