《动物防疫条件合格证》申请表
新□ 重新□
申请人（签章） 申 请 日 期
中华人民共和国农业部监制
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填 写 说 明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式:年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写,下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的,加盖法定代表人（负责人)印章。
3．“经营范围\"一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址.
5.“场所类别\"一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□\"中划“√”。其它有“□”栏目参照执行.
6。“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号.
7．本申请表一式两份,用A4纸打印或用蓝（黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
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申请人名称 姓名 联系电话 设计生产规模 法定代表人 （负责人） 身份证号 经营范围 经营场所地址 1。动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 场 所 类 别 3。种畜禽养殖场（养殖小区) □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6。动物隔离场 □ 7。动物无害化处理场 □ 1。申办单位及场所的基本情况 □ 所 附 材 料 清 单 2．场所地理位置图、各功能区布局平面图 □ 3。设施设备清单(特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □ 4。管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □ 5。动物防疫条件自查表和总结 □ 6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □ （选附：当地乡镇(街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）
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(对申报材料进行初审,对现场进行查勘，是否同意申报） 意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。 所属乡镇街道兽医站意见 是否同意办理《动物防疫条件合格证》:同意□ 不同意□。 理由： 审核人(签字）： 乡镇街道兽医站公章: 年 月 日 (是否符合养殖区域划分规定,是否同意乡镇街道兽医站意见） 所属乡镇街道意见 意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□; 适养区□、 限养区□、禁养区□. 是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□ 不同意□。 是否同意该场所建设（经营）： 同意□ 不同意□。 审核人（签字)：
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乡镇街道公章: 年 月 日 （是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定） 意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是□、否□； 该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是□、否□. 区县级环保部门意见 区县环保部门公章： 年 月 日 审核人（签字)： 其它： 是否同意该场所建设：同意□ 不同意□。
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□合格。 发证机关 现场审查组意见 □ 不合格.原因： 现场审查组成员签字： 现场审查组组长签字： 年 月 日 发证机关审核意见 □不同意发证. 签发人（签字）： 发证机关（盖章)： □同意发证。
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年 月 日 动物防疫条件合格证编号 （ ）动防合字第（ )号 发证经办人（签字）： 年 月 日 动物防疫条件合格证代码编号 领证人(签字）： 年 月 日
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动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表 项目 类 别 内 容 距离生活饮用水源地500米以上; 距离动物屠宰加工场所500米以上； 距离动物及动物产品集贸市场500米以上； 审核结果 审核说明 是 否 动物饲养距离动物诊疗场所200米以上； 场、养殖小距离种畜禽场1000米以上； 区填写 动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米; 距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上; 距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上； 选址 距离公路、铁路等主要交通干线500米以上； 距离生活饮用水源地1000米以上； 距离动物饲养场、 养殖小区1000米以上； 距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米以上； 距离公路、铁路等主要交通干线1000米以上； 种畜禽场填写 距离动物隔离场所3000米以上; 距离无害化处理场所3000米以上； 距离动物屠宰加工场所3000米以上； 距离动物及动物产品集贸市场3000米以上； 距离动物诊疗场所3000米以上。 场区周围建有围墙; 场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0。3米以上的消毒池; 生产区与生活办公区分开; 布局 生产区与生活办公区有隔离设施； 生产区入口处设置更衣消毒室； 各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫； 生产区内清洁道、污染道分设; 生产区内各养殖栋舍之间距离应在5米以上或有隔离设施。
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有孵化间的禽类饲养场、养殖孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施； 小区需额外填写 孵化间应配备种蛋熏蒸消毒设施; 种畜禽场孵化间流程应当单向，不得交叉或者回流; 需额外填写 根据需要,种畜场还应当设置单独的动物精液、卵、胚胎采集等区域。 场区入口处配置消毒设备； 生产区有良好的采光、通风设施设备； 圈舍地面和墙壁选用适宜材料,以便清洗消毒； 设施 设备 配备疫苗冷冻(冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室, 或者有兽医机构为其提供相应服务； 有与生产规模相适应的无害化处理设施设备； 有与生产规模相适应的污水污物处理设施设备； 有相对的引入动物隔离舍; 有相对的患病动物隔离舍； 种畜禽场需额外填有必要的防鼠、防鸟、防虫设施或方法。 写 人员 动物饲养场、养殖小区应当有与其养殖规模相适应的执业兽医 或乡村兽医； 从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病. 免疫制度； 用药制度; 检疫申报制度； 制 度 疫情报告制度； 消毒制度； 无害化处理制度； 畜禽标识制度; 养殖档案； 种畜禽场需额外填有国家规定的动物疫病的净化制度。 写
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注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核
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