南昌大学学报（医学版）２０１０年第５０卷第ｌ期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎａｎｃｈａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ）２０１０，Ｖｏ１．５０ Ｎｏ．】 ６９ 腹膜透析治疗心脏手术后急性肾功能衰竭 陈立军 ，陈 艰。，刘志芳。，徐 全 ，章 晔。，涂寒剑。 （１．南昌大学研究生院医学部２００７级；２．江西省人民医院心胸外科，南昌３３０００６； ３．浙江医院心胸外科，杭州３１００００） 摘要：目的 探讨腹膜透析（ＰＤ）对心脏手术后急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）的治疗效果。方法 选择心脏手术后ＡＲＦ 患者２６例，采用２．５ 葡萄糖透析液行ＰＤ。观察透析前和透析后２４、４８、７２、９６ ｈ时尿量、超滤量、电解质、血尿素 氮（ＢＵＮ）、血肌酐（ｃｒ）的变化。结果ＰＤ时间３～】６ ｄ，２６例患者中２３例患者肾功能恢复至术前水平，１例死于 多脏器功能衰竭，２例自动放弃治疗。２３例患者经ＰＤ治疗后，尿量逐渐增加，ＢＵＮ、Ｃｒ明显低于ＰＤ前（Ｐ＜ ０．０５）。未发生严重并发症。结论ＰＤ安全、经济、有效，是心脏手术后治疗ＡＲＦ的首要选择。 关键词：急性肾功能衰竭；腹膜透析；心脏手术 中图分类号：Ｒ５８６．１ １；Ｒ４５９．５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１０００—２２９４（２０１０）０１—００６９—０２ Ｐｅｒｉｔｏｎ ｅａｌ Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｔｒｅａｔ Ａｃｕｔｅ Ｒｅｎａｌ Ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ Ｃａｒｄｉａｃ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ＣＨＥＮ Ｌｉ－ｊｕｎ ，ＣＨＥＮ Ｊｉａｎ。，ＬＩＵ Ｚｈｉ—ｆａｎｇ。，ＸＵ Ｑｕａｎ。，ＺＨＡＮＧ Ｙｅ。，ＴＵ Ｈａｎ－ｊｉａｎ （１．２００７ Ｇｒａｄｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｒａｄｕａｔｅ Ｓｃｈｏｏｌ，Ｎａｎｃｈａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ； ２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｎｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｊｉａｎｇｘｉ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｎａｎｃｈａｎｇ ３３０００６，Ｃｈｉｎａ；３．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｎｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ， Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３１００００，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｐｅｒｉｔｏｎｅａ１ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ２ ６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｂａｘｔｅｒ’Ｓ ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｃｏｍｐａｎｙ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｆｌｕｉｄ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ． Ｔｈｅ ｕｒｉｎｅ，ｕｈｒａｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｖｏｌｕｍｅ，ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ，ｂｌｏｏｄ Ｕｒｅａ ｎｉｔｒｏｇｅｎ（ＢＵＮ），ｓｅｒｕｍ ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ（Ｃｒ） ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ａｔ ２４，４８，７２ ａｎｄ ９６ ｈ ａｆｔｅｒ ｄｉａｌｙｓｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ ２６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ３～１ ６ ｄ，２３ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ，ｏｎｅ ｄｉｅｄ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌ— ｕｒｅ，ｔｗｏ ｗｅｒｅ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｖｏｌｕｎｔａｒｉｌｙ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｗｉｔｈ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，２３ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ’ｕｒｉｎｅ ｏｕｔ ｐｕｔ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｇｒａｄｕａｌｌｙ，ＢＵＮ，Ｃｒ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｂｅｆｏｒｅ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｎｏ ｓｅｒｉｏｕｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｅｒ— ｉｔｏｎｅａ１ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｉＳ ｓａｆｅ，ｅｃｏｎｏｍｉｃ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｈｏｉｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ；ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ；ｃａｒｄｉａｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ‘ 急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）是体外循环心脏直视 手术后严重的并发症之一。江西省人民医院心胸外 １资料与方法 科１９９７年１月至２００７年１２月采用腹膜透析（ＰＤ） １．１一般资料 治疗心脏直视手术后ＡＲＦ患者２６例，取得较好的 本组２６例，男１７例，女９例，平均年龄（３８±１２） 疗效，报告如下。 岁，平均体质量（４１＋１５）ｋｇ。其中二尖瓣置换１６例， 二尖瓣及主动脉瓣置换５例，室间隔缺损合并肺循环 收稿日期：２００９—０９—０１ 作者简介：陈立军（１９７４一），男，硕士研究生，主要从事心脏外科基础与ｌ临床研究。 通信作者：陈艰，主任医师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｊｉａｎ．ｍａｉｌ＠２６３．ｎｅｔ。 ７０ 南昌大学学报（医学版）２０１０年１月，第５０卷第１期 高压２例，法洛四联症２例，部分型心内膜垫缺损１ 入液时间３０ ｍｉｎ，留滞３０～４５ ｍｉｎ，液体引出时间 ３０￣４５ ｍｉｎ，透析每天４～６次。透析期间积极进行 心脏手术后的相关治疗，保证呼吸、循环稳定，严格 记录出入量、尿量、ＰＤ超滤量变化；每２４小时进行 １次血电解质、ＢＵＮ、Ｃｒ测定；记录ＰＤ的并发症；观 察透析前后２４、４８、７２、９６ ｈ的尿量、超滤量、电解 质，ＢＵＮ、Ｃｒ的变化。 １．３统计学方法 例。术前患者尿量基本正常（１ ０００￣２ ０００ ｍＬ），血 尿素氮（ＢＵＮ）（４．９±２．１）ｍｍｏｌ・Ｉ ＿。，血肌酐（Ｃｒ） （７６．４±１８．７）ｍｍｏｌ・Ｌ～。所有患者均在中度低温 体外循环下行手术治疗，平均转流时间（１１９．４± ４１．７）ｒａｉｎ，平均主动脉阻断时间（７４．６±２１．８）ｍｉｎ。 ＡＲＦ的病因均为心脏直视术后低心排综合征，除２ 例为术后１８～２４ ｈ发生ＡＲＦ外，其余均为术后２ ｈ 内出现少尿、无尿，合并ＢＵＮ、Ｃｒ及电解质紊乱。 患者在术后出现少尿或无尿持续时间６～２４ ｈ，血 数据以均数±标准差（ ±ｓ）表示，采用ｔ检验。 Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ＢＵＮ、Ｃｒ进行性升高，均符合急性肾功能衰竭诊 断。 １．２方法 ２ 结果 ２６例患者ＰＤ时间３～１６ ｄ，有２３例肾功能恢 复至术前水平，１例死于多脏器功能衰竭，２例在治 疗过程中自动放弃治疗。所有患者均未发生腹膜炎、 严重低蛋白血症、肠穿孔等并发症。ＢＵＮ、Ｃｒ在ＰＤ 后明显降低，患者超滤量均＞２４ ｍＬ・ｋｇ ・ｄ～，尿 量逐渐增加。详见表１。 使用Ｔｅｎｃｋｈｏｆｆ透析管，在局部麻醉下，经下腹 正中切口将透析管置入直肠膀胱陷凹，常规荷包缝合 固定。选用２．５ 葡萄糖透析液［（美国百特（Ｂａｘｔｅｒ） 医疗用品有限公司］，渗透压为３６９ Ｏｓｍｏｌ・Ｌ＿。，每袋 （２ ０００ ｍＬ）ＪＪ￣ｌ庆大霉素４万Ｕ、肝素５ ｍｇ。有腹水者 先放出腹水。透析时选用２．５ ９／６葡萄糖腹透液，幼儿 为１０￣１５ ｍＬ・ｋｇ－。，成人为５００￣１ ０００ ｍＬ・次。 表１ ２３例患者腹透前后各项指标的动态变化 士ｓ 与ＰＤ前比较，＊Ｐ＜０．０５；一：无此测项。 ３讨论 心脏手术后发生的ＡＲＦ是一种常见而严重的 并发症，死亡率很高，常是循环功能不全引起，反过 来肾功能不全又会加重循环功能不全，互为因果，造 成恶性循环＿１］。重症复杂婴幼儿先天性心脏病、严 行治疗，更不能等到少尿转为无尿时再透析治疗。 心脏术后过多的水负荷对患者心脏是一个沉重负 担，并发ＡＲＦ后的透析指征与慢性肾衰或单纯 ＡＲＦ患者应有所不同，除血钾、Ｃｒ升高必须透析 外，水负荷过多十分重要。因此，在患者尿量相对 减少、液体入量明显多于出量、对利尿剂反应差及中 重心脏功能不全的瓣膜病变及术前已有‘肾功能障碍 者，术后易发生ＡＲＦ［２］。如处理不当，常进入不可 逆性衰竭而死亡。认识与处理好肾功能不全，无疑 心静脉压明显升高时，即使无高钾血症，Ｃｒ不升高， 也应积极透析。“及时诊断、尽早治疗、持续利尿和 对稳定循环、改善整个机体状况是非常重要的。心 脏手术后ＡＲＦ最明显也最重要的表现是尿量减 少。体外循环手术后都有稀释性利尿期（一般在停 止体外循环后３～６ ｈ内出现稀释性利尿），肾功能 积极透析”是预防和治疗ＡＲＦ有效的措施。应在 出现ＡＲＦ的最早时刻明确诊断并积极治疗。早期 （术后２４ ｈ内）积极透析有利于维持血液循环稳定 和保护心功能，减轻所有组织器官的水肿尤其是肺 组织间隙水肿，也能尽早保护肾脏残余存活部分，以 利于组织再生。 减退往往在这段时间已发生。因此，在心功能和循 环相对稳定、血容量已经补足以及内环境平稳的情 况下，每小时尿量少于应有的量，尤其是连续３ ｈ出 腹膜血运丰富，表面积大，随渗透压改变具有双 向通过特性，将含有相应溶质成分的透析液输入腹 膜腔留滞后放出，可排出体内毒素、代谢产物、电解 质与液体，并补充一些人体必需的物质口］。虽然，血 （下转第７４页） 现少尿，应该考虑ＡＲＦ的发生。即使肾功能指标 还在正常范围，也应开始针对ＡＲＦ的治疗，而不能 等到血肌酐值明显升高甚至达到肾衰的标准时才进 南昌大学学报（医学版）２０１０年１月，第５Ｏ卷第１期 ｉｍａｇｉｎｇ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｓｅｄａｔｉｏｎ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ 研究患者均无恶心、呕吐的胃肠道反应。本院人工 流产术患者术毕转休息室平卧１ ｈ，有利于病情观 察及的充分代谢，也体现了对患者的关心。 综上所述，无痛人工流产术中，异丙酚配伍芬太 尼或曲马多都可增强术后镇痛，减少术毕躁动的发 生率；芬太尼可减少异丙酚用量，曲马多则不能减少 异丙酚用量；芬太尼增加了呼吸抑制的不良反应；考 ＿Ｊ Ｊ．Ｐａｅｄｉａｔｒ Ａｎａｅｓｔｈ，２００９，１９（６）：６０１—６１１． ［６］ 曾媛，白勇，许幸．不同配方异丙酚麻醉在妇产科门诊手术的应 用［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２００１，２１（¨）：６９６． ［７］ 田斌斌，顾卫华，施桂珍，等．丙泊酚复合氧化亚氮麻醉用于人 工流产术的效果观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００３，１９（８）：５０４． ［８］ 张立生，刘小立．现代疼痛学［Ｍ］．石家庄：河北科学技术出版 社，１９９８：１６７—１６９． 虑麻醉效果与不良反应，以异丙酚２ ｍｇ・ｋｇ 配伍 ［９］范光升，金力，奚水，等．异丙酚联合米索前列醇用于无痛人工 流产的临床观察［Ｊ］．中华医学杂志，２００５，８６（１６）：１１０６一ｌ１０８． 芬太尼１ ｇ・ｋｇ 或曲马多１ ｍｇ・ｋｇ 为较佳选 ［１ｏ］易卫芳，何金兰，赵年芳．丙泊酚联合芬太尼用于无痛人工流 择。 产的ｌ临床观察［Ｊ］．中国医药导报，２００９，６（１）：６２—６３． ［１１］任建奇，陈本然，胡燕梅．异丙酚配伍曲马多与异丙酚配伍芬 参考文献： 太尼用于无痛人工流产术的比较［３１．遵义医学院学报，２００５， ［１］ 阳红卫，谢咏秋，郭曲练．丙泊酚复合氟比洛芬酯在人工流产 ２８（６）：５６１－５６３． 手术麻醉中的应用［Ｊ］．中南大学学报：医学版，２００６，３１（５）： 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（责任编辑：胡炜华） ｂｉｔａｌ ｆｏｒ ｓｅｄａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ （上接第７Ｏ页） 液透析是治疗ＡＲＦ快速有效的治疗方式，但对心 选用针对革兰阴性杆菌的抗生素。本组病例经预防 脏术后血流动力学不稳定如低血压或出血倾向明显 性用药，无严重腹腔感染发生，同时严格的无菌操 的患者，血液透析治疗存在一定的困难，更重要的 作，也可降低腹膜炎的发生。ＰＤ安全、经济、有效， 是其费用昂贵，也了相当一部分患者的选择。 并发症少，应作为治疗心脏手术后ＡＲＦ的首要选 ＰＤ与血液透析相比较，其优势有：①方法简便易 择。 行，设备简单，不需要全身抗凝，并发症少；②心脏术 后危重患者，因使用呼吸机、多种血管活性药物等原 参考文献： 因，搬动，不便于在透析室抢救；③腹膜透析持 Ｂａｈａｒ ｌ，Ａｋｇｕｌ Ａ，Ｏｚａｔｉｋ Ｍ Ａ．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ 续、缓和的超滤，对血流动力学影响小，并保持了比 ｏｐｅｎ ｈｅａｒｔ ｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ， 较稳定的电解质平衡。因心脏术后低心排本身存在 ２００５，２０（６）：３１７－３２２． Ｇｒａｙｓｏｎ Ａ Ｄ，Ｋｈａｔｅｒ Ｍ，Ｊａｃｋｓｏｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｖａｌｖｕｌａｒ ｈｅａｒｔ ｏｐｅｒ— 低血压、循环不稳定及使用多种升压药物，难以满足 ａｔｉｏｎ ｉｓ ａｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］． 血液透析所需的基础条件，且不可避免导致血压波 Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００３，７５（６）：１８２９—１８３５． 动，加重循环负担，故常规选用ＰＤ。 郭虎，訾捷，吴树明，等．腹膜透析在心脏手术后急性肾功能衰 腹腔感染是ＰＤ的主要并发症，严重影响ＰＤ 竭治疗中的应用［Ｊ］．中华外科杂志，２００４，４２（２２）：１４０１—１４０３． 的效果，积极预防腹膜炎的发生是ＰＤ的重要环 Ｍｅｈｔａ Ｋ Ｐ．Ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｄｉａｎ Ｍｅｄ Ａｓ— ＳＯＣ，２００１，９９（１２）：３６８—３７３． 节 ］。定期行透出液常规及生化检查，当透出液由 （责任编辑：周丽萍） 清亮变为浑浊，或白细胞计数＞１００个／ＨＰ时，即
