平成２５年 月 日
老 人 ク ラ ブ 活 動 事 業 補 助 金 交 付 請 求 書
枚 方 市 長
小学校区
クラブ名
印 会 長 名 ○〒573－
住
所 枚方市
電話 （072）
老人クラブ活動事業補助金として次のとおり請求します。
老人クラブ活動事業補助金 円
支払方法（どちらかに○。原則として口座振替でお願いします。）
口座振替 ・ 現金払い
※ 口座振替の場合、以下ご記入下さい。 金融 銀行 本・支店 フリガナ 口座名義 （注）口座名義にクラブ名が含まれていること。 預金種類 口座 １・普通 ２・当座 機関名 （昨年度も口座振替により交付を受けている場合は、どちらかにチェックしてください。）
上記の口座は、昨年度と変更が □ ある □ ない
