突发性聋的循证治疗

２００７年２月　循证医学　Ｆｅｂ．２００７　第７卷第１期　Ｔｈｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｅｖｉｄｅｎｅｅ．Ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ＶｏＩ．７　Ｎｏ．１　突发性聋的循证治疗　黄金忠１　７　唐安洲２　７　尹时华　，　徐志文２，　苏纪平２，　周　永ｚ　（１．广西区南溪山医院耳鼻喉科，桂林５４１００２；２．广西医科大学第一附属医院，南宁５３００２１）　［摘要］　目的评价突发性聋的治疗方法的疗效及安全性，对突发性聋进行循证治疗。方法通过循证医学　评价数据库、ＰｕｂＭｅｄ、中文科技期刊数据库、中国期刊全文数据库等机检索，并通过人工检索８种中文耳鼻咽喉科　学杂志，选择治疗突发性耳聋的随机对照试验进行分析。结果关于激素、高压氧、扩血管和针灸治疗的４篇系统评　价表明以上方法的疗效未明确，而且要防止治疗的不良反应。另外还有随机对照试验文献１１篇和有循证医学倾向　的系统综述５篇。设有安慰剂双盲对照的文献只有８篇。结论根据研究证据制定突聋的治疗原则：药物治疗应以　缓解症状和保护内耳为主，避免耳蜗再被损伤，促进听力恢复。治疗４例中度以上听力损失的突聋患者，疗效满意。　［关键词］聋，突发性；随机对照试验；循证医学；系统评价　［中图分类号】Ｒ７６４．４３０５　［文献标识码］Ａ　［文章编号］　１６７１—５１４４（２００７）０１—００２６—０５　Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－Ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　Ｓｕｄｄｅｎ　Ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　Ｈｅａｒｉｎｇ　Ｌｏｓｓ　ＨＵＡＮＧ　Ｊｉｎ－ｚｈｏｎｇ　，ＴＡＮＧ　Ａｎ—ｚｈｏｕ　，ＹＩＮ　Ｓｈｉ—ｈｕａ２，ＸＵ　Ｚｈｉ—ｗｅｎ　，ＳＵ　ｊｉ—ｐｉｎｇ￣，ＺＨＯＵ　Ｙｏｎｇ２　（　．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｎａｎ　Ｘｉ　Ｓｈａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕｉｌｉｎ　５４１００２，Ｃｈｉｎａ；　２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　Ｎａｎｎｉｎｇ　５３００２１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅｓ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｅｔｈｏｄ　ａｂｏｕｔ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ（ＩＳＳＨＬ），　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ａｌｌ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｅａｒｃｈ　ＩＳＳＨＬ　ｉｎ　ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　ｄａｔａｂａｓｅ：Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｖｉｅｗ　Ｄａｔａｂａｓｅ，ＰｕｂＭｅｄ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　ａｎｄ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　Ｐｅｒｉｏｄｉｃａｌ　Ｄａｔａｂａｓｅ，　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｒｉｏｄｉｃａｌ　Ｆｕｌｌ　Ｔｅｘｔ　Ｄａｔａｂａｓｅ，　ｅｔｃ．，　ａｎｄ　ｉｎｓｐｅｃｔ　８　ｋｉｎｄｓ　ｏｆ　ｓｃｉｅｎｃｅ　ｍａｇａｚｉｎｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　ｈｔｒｏｕｇｈ　ａ　ｈａｎｄ　ｓｅａｒｃｈ，ｃｈｏｏｓｅ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔ血ｌｓ（ＲＣＴ）ｆｏｒ　ＩＳＳＨＬ　ａｎｄ　ＣａｌＴｙ　ｏｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ．　Ｒｅｓｕｌｔ　Ａｓ　ｆｏｒ　ｓｔｅｒｏｉｄ，ｈｙｐｅｒｂａｒｉｃ　ｏｘｙｇｅｎ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｖａｓｅｄｉｌａｔｏｒ　ａｎｄ　ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ　４　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗｓ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｔｏ　ｅｘｐｒｅｓｓ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｂｏｖｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｒｅｍａｉｎｅｄ　ｕｎｃｌｅａｒ，ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅｉｒ　ｐｏｔｅｎｔｉｌａ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ　Ｗａｓ　ｎｅｅｄｅｄ．Ｓｔｉｌｌ　ｏｔｈｅｒ　１　１　ＲＣＴ　ａｎｄ　５　ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｅｎｄｅｎｃｙ　ｒｅｖｉｅｗｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｏｎｌｙ　８　ｔｉｒａｌｓ　ｈｔａｔ　ｈａｄ　ａ　ｐｌａｃｅｂｏ　ｄｏｕｂｌｅ　ｂｌｉｎｄ　ＲＣＴ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ａｂｏｖｅ－ｍｅｎｔｉｏｎｅｄ　ｐｒｏｏｆ　ｄｒａｗｓ　ｕｐ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ　ｏｆ　ＩＳＳＨＬ：ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｈｏｅｄ　ｐｒｉｏｒｉｔｉｚｅ　ａｌｌｅｖｉａｔｉｎｇ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｎｇ　ｉｎｎｅｒ　ｅａｒ，　ａｖｏｉｄｉｎｇ　ｃｏｃｈｌｅａｒ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｒｅ・ｉｎｊｕｒｙ，　ａｎｄ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｒｅｃｏｖｅｒ．　Ｃｕｒｅｄ　４　ｃａｓｅｓ　ｗｉｈｔ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｄｅｇｒｅｅ　ａｎｄ　ａｂｏｖｅ　ｏｆ　ｓｕｄｄｅｎ　ｅｓｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　１—３　ｍｏｎｔｈｓ，ｗｉｔｈ　３　ｃａｓｅｓ　ｃｏｍｐｌｅｃｔｌｙ　ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ，ａｎｄ　１　ｐａｒｔｌｙ　ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｄｅａｆｎｅｓｓ，ｓｕｄｄｅｎ；ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉｌａｓ；ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗｓ　突发性聋（突聋）也称特发性突聋（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　断，自Ｄｅｋｌｅｙｎ于１９４４年首次报道此病以来，其病　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒ／ｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ，ＩＳＳＨＬ），是指突然　因机理和治疗方案一直有争论，目前尚无统一有效　发生的原因不明的感音神经性听力损失，是耳科的　的治疗方案。一般根据可能的致病因素制定治疗方　一种常见病，在其原因确定前只是一种症状性诊　案或按照药物的药理作用经验用药．缺乏循证医　学方法的指导。各家报道的疗效差别比效大，有　［作者简介］　黄金忠（１９６８一），男，广西钦州人，医学硕士，　的治疗结果相互矛盾［卜４】。本文在循证医学评价数　耳鼻咽喉科主治医师。　据库、ＰｕｂＭｅｄ、中文科技期刊数据库、中国期刊全　维普资讯 http://www.cqvip.com 黄金忠，等．突发性聋的循证治疗　２７　文数据库检索突聋的治疗方法，设计个性化治疗方　案治疗４例，现报告如下。　ｌｏｓｓ，（￣）ｔｈｅｒａｐｙ。检索时每次前３组词检索结果合并　后与最后一个进行组合查询。　２．２．２检索数据来源　１　治疗突发性聋存在的问题　许多的研究表明突聋的病因复杂．对不同病因　引起的内耳损害，临床治疗方案应该有所区别，但　是突聋患者往往被当作耳科急症处理，大量扩血管　①计算机检索的数据库：ＰｕｂＭｅｄ、ＥＭＢＡＳＥ、循　证医学评价数据库、中国生物医学检索系统、中国　知网（ＣＮＫＩ）、中文科技期刊数据库、中国期刊全　文数据库。②人工检索杂志：８种中文耳鼻咽喉科　　剂、糖皮质激素、神经营养药和抗病毒、抗凝及高压　学杂志。氧治疗齐用．缺乏病因的分析和用药适应证的评　２．２．３首先进行文题及摘要的筛选　估，当然不能很好地提高听力和改善耳鸣、眩晕的　症状。另外有部分病人可以自愈，国外有学者主张　积极查找发病原因，再进行针对性治疗［２］，这样才　符合卫生经济社会学原则，避免不必要的医药资源　浪费，同时可减少药物的不良反应。国内也有学者　认为｛４１：发病早期的合理用药和对症治疗仍属必　要．还需注意药物配伍不当对疗效的影响。不恰当　的治疗有可ｉｉｉｉ重内耳损伤，造成不可逆的耳蜗损　害，不利于病人康复，因此很有必要明确哪种治疗　方案更合理有效。随机对照研究（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ，ＲＣＴ）在临床研究中的结果最有价　值，因此根据循证方法的要求，排除非随机对照试　验后，研究找出哪些药最具有循证医学根据，减少　治疗的盲目性，提高突聋的治疗效果．避免药物治　疗的副作用。　２检索证据　２．１材料与方法　本研究以国内外已完成或已发表的治疗突聋　的文献，包括随机对照和半随机对照试验及突聋的　系统评价为研究对象。国际上未制定统一的突聋诊　断标准，为了尽量纳入更多的随机对照文献，采用　较宽的纳入标准：（１）原因不明的非波动性感音神　经性聋，（２）听力下降在７２小时内发生，（３）平均听　阈大于２０　ｄＢ或其中某一频率昕阂大于３０　ｄＢ，　（４）可单耳或双耳发病，非反复发作，可伴耳鸣、眩　晕、恶心、呕吐，（５）除第八颅神经外，无其他颅神经　受损。符合以上标准的系统评价和临床治疗试验被　纳入分析。　２．２临床试验的收集策略　２．２．１中文检索词组　①突发性聋，②耳鸣，③眩晕，④感音神经性聋。　检索时每次每组词选取一个与治疗进行组合查询。　英文检索词组：①ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ，￣ｓｕｄｄｅｎ　ｄｅａｆｎｅｓｓ，（￣）ｓｕｄｄｅｎ　ｈｅａｒｉｎｇ　凡符合以下３条者被初步纳入试验：①随机对　照或半随机对照研究，②系统评价，③有循证医学　倾向的系统综述。对初步纳入的文献进行全文浏　览，有明确的诊断标准和排除标准的文献被编号纳　入。如果两名评价者意见不一致，即通过讨论　解决分歧，必要时由第三位研究人员参与解决。对　最终纳入的文献将进行Ｊａｄａｄ法评分以评价文献　的质量。　２．２．４疗效判定指标　采用如下疗效判定指标，并根据指标提取资　料：①听力改善率或治疗前后平均听阈变化；②对　耳鸣、眩晕等症状的疗效；③药物的不良反应。　２．２．５检索证据的分级标准　Ａ级证据：高质量的Ｍｅｔａ分析，Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统　评价，大样本量的ＲＣＴ。　Ｂ级证据：低质量的Ｍｅｔａ分析，有对照的非随　机研究。　ｃ级证据：无对照的系列病例观察。　Ｄ级证据：专家意见。　其中Ａ级证据最佳，对临床决策最有指导意　义，缺乏Ａ级证据时，可依次选择其他等级证据指　导治疗，Ｄ级证据最缺乏循证医学依据，可供临床　参考应用。　３检索结果　３．１纳入文献情况　纳入文献描述初步检索时评价文献８２０篇，其　中英文文献４６８篇，中文文献３５２篇。初筛评价时，　因重复、不属于临床研究、非随机或半随机对照研　究、研究目的与本研究无关等原因排除文献７２２　篇，初步纳入文献９８篇，其中英文文献７６篇，中文　文献２２篇。糖皮质激素、扩血管剂、高压氧和针灸　四种疗法已有系统评价　］，可直接应用指导临床　治疗，另有循证医学倾向的系统综述５篇Ｉ１－３，９，１０１，　可供用药时参考。其他疗法通过原文评价，排除随　维普资讯 http://www.cqvip.com

循证医学　２００７年第７卷第１期　机方法不清晰、随机方法不当、无对照组等的文献．　还纳入了ＲＣＴ文献ｌ１篇。其中英文文献７篇。中　文文献４篇，文献质量按照Ｊａｄａｄ评分标准进行评　据表明扩血管剂治疗效果优于安慰剂或其他治疗．　也缺乏证据表明某种扩血管剂疗效最好。ＢｅｎｎｅＲ　等［７］对５个高压氧治疗突聋（２５４例）的研究进行评　价，结果高质量（３—５分）者为４篇，低质量（１～２　分）者为７篇。总体文献质量不高．设有安慰剂双盲　对照的文献只有８篇．许多研究采用综合治疗或组　合用药．难以判断单一药物的净效应．甚至同一药　物各家报道的疗效矛盾。ｌ１篇文献共纳人病例８６１　例。其中３篇文献观察抗病毒剂对突聋的作用［１１－１３］，　使用抗凝治疗、扩血管治疗各２篇［１４－１７］，比较单纯　高压氧和高压氧及尼莫地平的疗效１篇［１８］，维生素　Ｅ与其他治疗、激素与低分子右旋糖苷和镁剂与卡　波金的作用各１篇［１９－２１］。共有８篇文献涉及随访分　析。随访时间分别为１个月、２个月、３个月或１年，　还有１０篇文献报道了药物的不良反应。　３．２临床疗效评价　近十年来。虽然国内外对突聋治疗有大量的研　究报道，由于病因和发病机理的不确定性，加上缺　乏对人耳蜗损伤后可逆性恢复和毛细胞再生及螺　旋神经受损后再支配的研究，导致治疗方式多样　化．至今尚无统一的治疗方案。文献报道临床上多　数采取３种以上药物或方法联合治疗，无大样本的　随机对照试验．缺乏安慰剂或空白对照组。很难排　除自愈倾向、年龄、病程、病情严重程度等干扰因　素．确定某一种药物疗效的优劣，其结果是否存在　偏倚尚需进一步验证。临床常用的药物主要有扩血　管剂、抗凝剂、激素（糖皮质激素）、抗病毒药、维生　素类及促神经修复的营养代谢类药，星状神经节阻　滞、高压氧、卡波金混合气、微波、Ｈｅ．Ｎｅ激光和针　灸等辅助疗法也常有报道。目前高质量的随机对照　研究较少．可分为糖皮质激素治疗、抗病毒治疗和　改善内耳血循环三类，疗效重点观察听力恢复程　度．对眩晕、耳鸣的疗效及药物的不良反应报道不　多　不良反应包括激素的副作用、扩血管后低血压　和抗凝引起出血倾向及药物过敏等。　３．２．１证据分级　Ａ级证据：关于激素、高压氧、扩血管和针灸治　疗的４篇系统评价表明以上方法的疗效未明确，而　且要防止治疗的不良反应。Ｗｅｉ等［　］在最权威的循　证医学机构Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｌｉｂｒａｒｙ对激素治疗突聋的系　统评价结论是：唯一的２个随机对照试验结果相互　矛盾．而且研究病例过少。龚允等［　］通过循证医学　方法．对国内外扩血管剂治疗突聋进行系统评价，　共ｌ３个随机对照试验（Ｉ　１５５例），结论是：缺乏证　价，结论是：早期应用有助于听力提高，但是研究质　量有待进一步提高，尚需更严格设计的大样本双盲　随机对照试验。才能评价高压氧治疗的真正疗　效。刘彬等［ｓ］分析评价针灸治疗感音神经性耳聋的　文献６０篇。结果描述性研究占７１．７％。试验性研究　占２８．３％．研究病种主要为突发性聋，治疗方法主　要为耳针及体针，１篇文献报告了不良反应，结论　为针灸治疗感音神经性耳聋尚属起步阶段，其疗效　有待高质量试验进一步证实。　Ｂ级证据：Ｈａｂｅｒｋａｍｐ等［　］对卡波金吸人疗法　的４篇临床对照试验分析表明：卡波金对突聋的听　力改善并不优于自愈率。３个双盲试验抗病毒药与　激素合用并不比单用激素疗效更好，因为药物组合　也不同，不能合并做Ｍｅｔａ分析［１１－１３］；维生素类或　镁、铁微量元素有利于听力恢复［３，４，１９，２１］，抗凝剂可　根据血凝状态选用［１４，１５］。Ｒｅｉｓｓｅｒ和Ｗｅｉｄａｕｅｒ［　］报道　７２例突聋患者被随机分为己酮可可碱和银杏叶提　取物片２组治疗，听力改善有效率两组无差别，银　杏叶提取物片组对耳鸣疗效较好。Ｂｕｒｓｃｈｋａ等［　’］报　道不同剂量的银杏叶提取物片对９３例突聋的疗　效．高剂量组的疗效稍优于低剂量组。另１个非盲　法试验高压氧与尼莫地平合用优于单用高压氧［　ｓ　；　１个非盲法试验激素治疗比低分子右旋糖苷的听　力恢复率高［　。　ｃ级证据：陈秀伍等［　］回顾分析９０６例突聋的　资料。根据不同药物分为ｌｌ组治疗，氢化可的松组　（２００　ｍｇ／日）听力恢复有效率最高，为８１％，但是与　对照组维生素Ｂ１（３０　ｍｇ／日）的有效率７０％相比较　差异无统计学意义。Ｋｉｔａｊ　［　］回顾分析发病后１０　天内就诊的７８例低频性突聋的疗效，发现可的松　组的听力恢复有效率为７９％。与对照组８１％的疗效　比较差异无统计学意义。Ｋａｎｚａｋｉ［　等回顾分析平　均病程为５．２１天的１８３例突聋疗效，激素组５３例　接受糖皮质激素＋基本治疗，对照组７９例仅用基本　治疗，其中２６例加用尿激酶６万ｕ／日，５－６天，激素　组听力恢复有效率为６９．８％￣２９．９％。对照组为７４．６％　＋２３．３％．差异无统计学意义。Ｍｉｎｏｄａ等［　］回顾分析　２５０例突聋患者的疗效，分析与强的松龙不同开始　剂量的作用．每一位病人平均同时接受３．１￣３．０种治　疗方法．２３７例合用激素治疗。平均开始剂量相当于　５８．２￣４７．６　ｍｇ强的松龙．其中７２例＜３０　ｍｇ／日，　维普资讯 http://www.cqvip.com 黄金忠，等．突发性聋的循证治疗　２９　１７８例≥３０　ｍｇ／日，统计学相关性分析表明听力恢　复与激素开始剂量不相关，建议不需常规使用激素　治疗突聋，如需使用激素治疗，强的松＜３０　ｍｇ／日　更可取。Ｃｈｅｎ等［笛］报道３１８例突聋治疗效果。激素　的多中心随机对照试验，可以应用激素减轻各种病　因引起的炎症损害，促进内耳的功能恢复。虽然抗　血管剂可用于促进血流和解除所推测的内耳血管　痉挛，而且还可通过钙离子拮抗剂抑制钙内流，避　灌注损伤，但是单纯使用大量扩血管药治疗突聋仍　然是一个有争议的论题。扩血管治疗可以改善耳　鸣、眩晕等症状，而对于内耳的听功能恢复和再灌　组总的听力恢复有效率为５０％，对照组为３５％，激　免钙超载引起细胞死亡，预防缺血、缺氧的内耳再　素对重度聋疗效较好。局部应用激素或细胞生长　因子对普通治疗无效的患者有一定的疗效［　９，２６１。　Ｄ级证据：卢云云等［ｍ］认为山莨菪碱在扩血管　同时可能有防止组织缺血后再灌注损伤。起到保护　内耳的作用。陈秀伍等［　］认为早期大量的ＡＴＰ可能　加重内耳的缺血，甚至促进血凝引起内耳微血栓形　成．应当慎用。Ｈａｂｅｒｋａｍｐ、Ｒａｕｃｈ和Ｄｏｙｌｅ等　。，９　分　别对ＭＥＤＬＩＮＥ数据库的随机对照文献进行评价，　推荐仅用激素治疗突聋，但是激素治疗突聋的机理　仍需深入研究，用药剂量和给药途径尚需更严格设　计的大样本双盲随机对照试验明确其治疗作用。　３．２．２研究结果　有限的随机对照治疗突聋的试验表明：抗病毒　治疗和扩血管治疗均不能有效地提高听力的恢复　率。无循证医学依据证明某一种扩血管剂的疗效更　佳。糖皮质激素治疗突聋的随机对照试验结果相互　矛盾，且研究病例较少，多数临床对照病例观察认　为激素并不能更有效地促进听力恢复，最多只能控　制、减轻早期突聋的听力损害。抗凝治疗、神经营养　类药的疗效缺乏随机对照研究，卡波金吸入疗效相　互矛盾。单纯高压氧治疗效果差。局部应用药物治　疗突聋的疗效也因缺乏随机对照研究。难以评价其　真正作用。多种方法同时治疗突聋并不比单一药物　更有效改善听力，说明极度听力损失（＞９０　ｄＢ）的　突聋患者，内耳损害可能为不可逆损害，不少的临　床对照病例研究表明：药物治疗突聋不能很好地改　善听力恢复的预后状况。而对耳鸣、眩晕的疗效报　道过少。今后，对每一种被认为有效的方法，需要进　行多中心的随机对照研究，创建循证医学依据。　根据上述证据．制定突聋的治疗原则：药物治　疗应以缓解症状和保护内耳为主，避免耳蜗再被损　伤，促进听力恢复。目前治疗中度以上听力损失的　突聋，可按病情早期选用激素和对耳蜗血流改善有　效的扩血管剂及针对性抗凝治疗．早期慎用高压氧　及大量ＡＴＰ治疗，对难治性突聋可探讨局部应用　激素治疗，对无病毒感染者慎用抗病毒药。关于激　素治疗突聋的多数文献，属于临床》谋回顾研究或　其他非随机对照研究，因此，其结果的偏倚度值得　怀疑。目前国外尚在进行全身和局部应用激素治疗　注损伤，作用尚未明确，因此临床应用时，要求注意　保持充足的血容量和保护内耳，防止全身血管扩张　间接引起内耳血流量下降，还要避免血流再灌注时　加重内耳损害。根据血凝状态，适当应用抗凝治疗，　有助于提高疗效。尽管维生素类及促神经修复的营　养代谢类药的应用尚缺乏循证医学依据，与其他疗　法合用，对促进听功能恢复还是有一定作用的。高　压氧治疗可增加体内的自由基，加重内耳损害，早　期不应单独使用。全身用药治疗无明显效果时，可　试用于局部治疗。　２００５年１２月至２００６年３月笔者依照上述方　法先后治疗了４例患者，３例治愈，１例合并高血压　病患者好转，效果均较满意。　４讨论　内耳的血供来自迷路动脉，迷路动脉分为前庭　前动脉和耳蜗总动脉，后者再分为耳蜗固有动脉和　前庭耳蜗动脉，耳蜗的血供３／４来自耳蜗固有动　脉，１／４来自前庭耳蜗动脉。耳蜗血管呈弹簧状沿　蜗轴平行分布，逐次发出放射状终末动脉分支，缺　乏侧支循环，可能易受植物神经及局部机制影　响而出现血管痉挛。当血流障碍或血液呈高凝状态　或动脉硬化，动脉压波动过大或病毒感染和免疫因　素引起的炎症及毒素影响，造成内耳供血、供氧障　碍，导致内耳末梢感受器损害，听力下降，病变严重　者导致螺旋器、听毛细胞及听神经等永久性损害，　听力将无法恢复。内耳供血障碍被认为是突聋的主　要发病机理之一。内耳微循环障碍包括内耳血管功　能紊乱、痉挛、出血、血栓形成、血管栓塞等。另外，　突聋的发病形式和自愈倾向符合血管阵发性痉挛　所致的内耳损害。４例患者使用大量扩血管药治　疗，同时应用激素减轻各种病因引起的炎症损害，　促进内耳的功能恢复。由于存在内耳缺血后再灌注　损伤，因此临床应用扩血管药治疗时，注意补液保　持充足的血容量和用药保护内耳，防止了全身血管　扩张间接引起内耳血流量下降，避免血流再灌注时　维普资讯 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３０　循证医学　２００７年第７卷第１期　加重内耳损害，促进内耳的听功能恢复。　激素的作用机理包括基因性和非基因性，前者　是通过与内耳的受体结合而起作用。后者是一种化　学机制。临床上主要利用高浓度的糖皮质激素非基　因性效应　，用于抗炎、抗毒和免疫抑制。根据突聋　的发病机理，无论血循环障碍、病毒感染或是免疫　介导，最终都导致内耳产生炎性反应，理论上激素　治疗可起到减轻局部炎症渗出和水肿及解除血管　痉挛等非特异性作用，避免内耳损害加重，有利于　突聋的治疗，间接地促进听力恢复。虽然早期激素　治疗突聋能有效地控制内耳及神经损害，但是目前　尚缺乏足够的循证医学依据，支持普遍应用激素治　疗突聋，而且要预防激素治疗的副作用。使用高浓　度的激素可引起血小板增加．单纯使用有潜在的血　栓形成风险，与扩血管剂、抗凝剂合用，有利于改善　内耳微循环，促进听力恢复。　小结：突聋的治疗原则小结如下。　治疗原则　缓解症状，保护内耳，促进听力恢复。　中度以上听力　早期选用激素、扩血管剂、抗凝治疗，慎用　损失的突聋　高压氧及大量ＡＴＰ治疗。　难治性突聋　局部应用激素治疗，对无病毒感染者慎用　抗病毒药。　注意事项　高压氧治疗前需要配合扩血管治疗，扩血管　治疗要避免内耳再灌注损伤：高浓度的激素　应与扩血管剂、抗凝剂和神经营养药合用。　［参考文　献］　杨仕明，郭维，杨伟炎，等．国内突发性聋临床诊疗研究论　文的再评价『Ｊ］．中华耳科学杂志，２００５，３（３）：２０８－２１１．　［２］　Ｈａｂｅｒｋａｍｐ　ＴＪ，Ｔａｎｙｅｄ　ＨＭ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｉｒｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｉｎｇ　ｌｏｓｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，１９９９，２０（５）：　５８７—５９Ｉ．　［３　Ｒａｕｃｈ　ＳＤ．１ｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｃ　ｓｔｅｒｏｉｄｓ　ｆｏｒ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　『Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，２００４，３７：１０６Ｉ—１０７４．　［４］　陈秀伍，刘铤，廉能静，等．突发性聋的药物治疗［Ｊ］．中国　耳鼻咽喉头颈外科，２００４，ＩＩ（４）：２２３－２２５．　［５］　Ｗｅｉ　ＢＰＣ．Ｍｕｂｉｒｕ　Ｓ，Ｏ’Ｌｅａｒｙ　Ｓ．Ｓｔｅｒｏｉｄ　ｆｏｒ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒｌａ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　ｆ　Ｊ］．Ｔｈｅ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｌｉｂｒａｒｙ，２００６，　Ｉｓｓｕｅ　Ｉ．Ａｒｔ．Ｎｏ．：ＣＤＯ０３９９８．　龚允，梁传余，李静，等．扩血管剂治疗突发性聋随机对　照实验的系统评价［Ｊ］．中国循证医学，２００１，Ｉ（２）：８７－９４．　［７］　Ｂｅｎｎｅｔｔ　Ｍ，Ｋｅｒｔｅｓｚ　Ｔ，Ｙｅｕｎｇ　Ｔ．Ｈｙｐｅｒｂａｒｉｃ　ｏｘｙｇｅｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｊｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　ａｎｄ　ｔｉｎｎｉｔｕｓ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ　［Ｊ］．　Ｊ　Ｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｏｔｏ１．２００５，ｌ１９（１０）：７９ｌ－７９８．　８］　刘彬．杜元灏．针灸治疗感音神经性耳聋临床研究文献评　价『Ｊ］．中国针灸，２００５，２５（１２）：６７—７Ｏ．　［９］　Ｄｏｙｌｅ　Ｋ３，Ｂａｕｃｈ　Ｃ，Ｂａｔｔｉｓｔａ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．１ｎｔｒａｔｙｍｐａｎｉｃ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ：ａ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｏｔｏｌ　Ｎｅｕｒｏｔｏｌ，２００４，２５（６）：１０３４—　１０３９　［１Ｏ］　卢云云，郝彤，李福红，等．山莨菪碱的药理作用和在治疗　内耳疾病方面新进展［Ｊ］．国外医学耳鼻咽喉科学分册，　２００４，２８（５）：２９６－２９８．　Ｓｔｏｋｒｏｏｓ　ＲＪ、Ａｌｂｅｒｓ　ＦＷ，Ｔｅｎｖｅｒｇｅｒｔ　ＥＭ．Ａｎｔｉｖｉｒａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　０ｆ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ：Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｉｒａｌ［Ｊ］、Ａｅｔａ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，　１９９８，ｌ】８（４）：４８８－４９５．　［１２］　Ｗｅｓｔｅｒｌａｋｅｎ　ＢＯ，Ｓｔｏｋｒｏｏｓ　ＲＪ，Ｄｈｏｏｇｅ　ＩＪ，ｅｔ　ａｌ、Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉｖｉｒａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ：Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｉｒａｌ　［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｏｔｏｌ　Ｒｈｉｎｏｌ　Ｌａｎｙｎｇｏｌ，２００５，ｌｌ２（１１）９９３—９９９．　［１３］　Ｔｕｃｃｉ　ＤＬ，Ｆａｒｍｅｒ　ＪＣ　Ｊｒ，Ｋｉｔｃｈ　ＲＤ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　ｗｉｔｈ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｓｔｅｒｏｉｄｓ　ａｎｄ　ｖａｌａｃｙｃｌｏｖｉｒ　ｌＪ］．Ｏｔｏｌ　Ｎｅｕｒｏｔｏｌ，２００２，２３（３）：３０１－３０８．　［１４］　Ｋｕｂｏ　Ｔ，　Ｍａｔｓｕｎａｇａ　Ｔ，　Ａｓａｉ　Ｈ，　ｅｔ　ａ１．　Ｅｆｉｆｃａｃｙ　ｏｆ　ｄｅｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｔｈｅｒａｐｉｅｓ　ｏｎ　ｓｕｄｄｅｎ　ｄｅａｆｎｅｓｓ［Ｊ］．　Ａｒｃｈ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，１９８８，ｌ１４：６４９—６５２．　［１５　张岑娜，张丽萍，夏立军，等．血小板ＣＤ６２ｐ在突发性聋治疗　中的意义『Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，２００２，３７（１）：２７—２９．　［１６］　Ｒｅｉｓｓｅｒ　ＣＨ．　Ｗｅｉｄａｕｅｒ　Ｈ．Ｇｉｎｋｇｏ　ｂｉｌｏｂａ　ｅｘｔｒａｃｔ　ＥＧｂ　７６　Ｉ　ｏｒ　ｐｅｎｔｏｘｉｆｖｌｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｄｄｅｎ　ｄｅａｆｎｅｓｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｅｔａ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２００ｌ，１２１（５）：５７９—５８４．　［１７］　Ｂｕｒｓｅｈｋａ　ＭＡ．Ｈａｓｓａｎ　ＨＡ，Ｒｅｉｎｅｋｅ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　Ｇｉｎｋｇｏ　ｂｉｌｏｂａ　ｅｘｔｒａｃｔ　ＥＧｂ　７６　ｌ（ｏｒａ１）　ｏｎ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　ｉｎ　ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｄｏｕｂｌｅ．ｂｌｉｎｄ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　１０６　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ『Ｊ］．　Ｅｕｒ　Ａｒｃｈ　Ｏｔｏｒｈｌｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２００１，２５８（５）：２ｌ３－２１９．　［１８］　王卫国．许荣，路荣忠，等．高压氧治疗突发性聋的再评价　『Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，２０００，５（５）：３５６—３５８．　［１９］　Ｊｏａｃｈｉｎｓ　ＨＺ，Ｓｅｇａｌ　Ｊ，Ｇｏｌｚ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｉｏｘｉｄａｎｔ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ（Ｊ』．　Ｏｔｏｌ　Ｎｅｕｍｔｏ１．２００３，２４（５）：５７２—５７５．　［２Ｏ］　温蓓，梁传余，何刚，等．低分子右旋糖苷和激素治疗突　发性聋的随机对照［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，２００５，１９（１６）：　７２４—７２６．　［２１］　Ｇｏｒｄｉｎ　Ａ，Ｇｏｌｄｅｎｂｅｒｇ　Ｄ，Ｇｏｌｚ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｇｎｅｓｉｕｍ　ａ　ｎｅｗ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｆｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　Ｊ　．　Ｏｔｏｌ　Ｎｅｕｒｏｔｏｌ，２００２，２３（４）：４４７—４５１．　［２２］　Ｋｉｔａｊｉｉｒ　Ｓ．Ｔａｂｕｃｈｉ　Ｋ，Ｈｉｒａｕｍｉ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｉｓ　ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄ　ｔｈｅｒａｖ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｆｏｒ　ｓｕｄｄｅｎ—ｏｎｓｅｔ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅｎｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ　ａｔ　ｌｏｗｅｒ　ｆｒｅｑｕｅｎｃｉｅｓ？［Ｊ］．　Ａｒｃｈ　ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，　２００２，１２８：３６５－３６７．　［２３］　Ｋａｎｚａｋｉ　Ｊ．Ｔａｉｊｉ　Ｈ，Ｏｇａｗａ　Ｋ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｎｄ　ｅｍｃａｃｖ　ｏｆ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｓｕｄｄｅｎ　ｄｅａｆｎｅｓｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｏｔｏａｒｙｎｇｏｌ　Ｓｕｐｐ１．１９８８．４５６：３Ｉ一３６．　［２４］　Ｍｉｎｏｄａ　Ｒ．　Ｍａｓｕｙａｍａ　Ｋ，Ｈａｂｕ　Ｋ，　ｅｔ　ａ１．　Ｉｎｉｔｉａｌ　ｓｔｅｍｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｄｏｓｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｓｕｄｄｅｎ　ｄｅａｆｎｅｓｓ　［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２００２，２１（６）：８１９—８２５．　［２５］　Ｃｈｅｎ　ＣＹ．Ｈａｌｐｉｎ　Ｃ，Ｒａｕｃｈ　ＳＤ．Ｏｒａｌ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｄｄｅｎ　ｓｅｎｓｏｒｉｎｅｕｒａｌ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ：Ａ　ｔｅｎ　ｙｅａｒ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ『Ｊ］．Ｏｔｏｌ　Ｎｅｕｒｏｔｏｌ，２００３，２４（５）：７２８－７３３．　［２６］　张志坚，刘宜娟，窦毅．碱性成纤维细胞生长因子鼓窒　给药治疗感音神经性聋的研究［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，　２００２，１６（Ｉ１）６０３—６０５．　［２７］　Ｂｕｔｔｇｅｒｅｉｔ　Ｆ，Ｂｒａｎｄ　ＭＤ，Ｂｕｒｍｅｓｔｅｒ　ＧＲ．Ｅｑｕｉｖ＇，ｄｅｎｔ　ｄｏｓｅｓ　ａｎｄ　ｒｅｌａｔｉｖｅ　ｄｒｕｇ　ｐｏｔｅｎｃｉｅｓ　ｆｏｒ　ｎｏｎ—ｇｅｎｏｍｉｃ　ｇｌｕｅｏｅｏｒｔｉｃｏｉｄ　ｅｆｆｅｃｔｓ：　Ａ　ｎｏｖｅｌ　ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｅｏｉｄ　ｈｉｅｒａｒｃｈｙ［ｊ］．　Ｂｉｏｃｈｅｍ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，　１９９９，５８：３６３—３６８．　［收稿日期］２００６－０５－２９