附件1
特别纳税调整自行缴纳税款表
企业名称（公章）：
纳税人识别号（统一社会信用代码）：
金额单位：人民币元（列至角分）
加收利息情况 自行缴纳 税 种 所属年度 税款金额 +5个百分点 基准利率 基准利率
合 计 ----- ----- 使用说明
一、本表依据《中华人民共和国企业所得税法》及其实施条例和《中华人民共和国税收征收管理法》及其实施细则的有关规定设置。
二、适用范围：企业在特别纳税调整监控管理环节自行调整补税或者在收到《特别纳税调查调整通知书》前自行缴纳税款时使用。
三、企业应当根据实际情况列示自行缴纳的具体税种及税款。
四、“加收利息情况”：企业根据实际情况在“基准利率+5个百分点”或者“基准利率”栏打“√”。
五、本表为A4竖式，一式三份，一份企业存档，一份送税务机关征收管理部门,一份送税务机关调查部门归档。
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