维普资讯 http://www.cqvip.com 重庆医学２００７年７月第３６卷第１４期 １４４５ ・护理之窗・ １ ６例吻合口瘘患者的护理 罗 丽 （重庆市肿瘤医院胸外科中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ ４０００３０） 文章编号：１６７１—８３４８（２００７）１４—１４４５—０２ 吻合口瘘是食管癌及贲门癌手术后极为严重的并发症，死 ２．４合理营养 亡率为２８．５ ～７１％，占食管癌及贲门癌手术后死亡率的 ２３．５ ～３８．５ 。本院胸外科１９９７年１月～２００６年６月共收 治食管癌及贲门癌患者７５８例，通过改进吻合方式，不断积累 临床护理经验，吻合口瘘的发生率和死亡率逐年减少。现将吻 合口瘘患者的护理总结报道如下。 １临床资料 １９９７年１月～２００６年６月收治食管癌及贲门癌患者７５８ 例，男６１２例，女１４６例，年龄３４～７９岁，其中食管中下段癌 ６１５例，贲门癌１４３例，肿瘤长度１～９ｃｍ，病期（ＨＩＣＣ）Ｉ～Ⅲ。 发生吻合口瘘并发症共１６例。 ２吻合口瘘的护理 ２．１吻合口瘘的观察食管癌切除，胃食管吻合术术后最严 重的并发症之一就是吻合口瘘。严密观察病情变化，早期发现 吻合口瘘，对于降低死亡率，提高治愈率至关重要。吻合口瘘 多发生在术后５～１０ｄ，在此期间应密切观察患者是否有呼吸 困难、胸腔积液、全身中毒症状，一旦出现上述症状，应立即通 知医生并配合处理。患者胸痛、发热（３８．５℃）、白细胞增高（１ ７ ×１０。／Ｌ）即高度怀疑“吻合口瘘”，若胸部切口敷料渗透，诊断 基本确定。做亚甲蓝试验时，需细心观察在闭式引流中是否出 现亚甲蓝或敷料被污染。详细记录时间、流出量以及其中是否 有食物残渣，为进一步地诊断治疗提供可靠的依据。 ２．２“吻合口瘘”发生后的心理护理 患者得知患食管癌后本 身就会产生较重的心理压力，术后发生吻合口瘘，除了忧虑无 助之外，会对治疗产生失望，加重恐惧感，甚至有放弃治疗的念 头。巨大的精神压力（忧虑、失望、恐惧、压抑）可以影响内分泌 系统的正常分泌活动，影响机体的神经免疫调节功能，削弱机 体防御功能，严重影响患者疾病转归。正确有效的心理护理是 非常重要的。 ２．２．１ 给患者适当的安慰、鼓励，介绍疾病转归，介绍医院医 生治疗能力，以减少患者的思想顾虑和增加患者的治疗信心。 ２．２．２介绍同类患者治愈案例，突出被治疗患者的良好心态 并与医护人员积极配合的作法和方式，提高治疗信心。强调积 极配合治疗对疾病的恢复是非常有帮助的。 ２．２．３介绍医护人员治愈疾病的决心和信心，恰如其分的保 证，不但是有益的，而且是必要的，能够提升患者精神状态。患 者精神状态的改善，必然改善内分泌和免疫功能，提高机体良 好内环境和抗病能力，这和疾病的治愈呈正相关。 ２．３基础护理（１）做好基础护理，给予半卧位，定时翻身、拍 背，指导患者做深呼吸运动，防止肺部感染；（２）口腔护理，定时 刷牙，防止口腔黏膜破损及感染；（３）皮肤护理，患者术后，机体 的营养状况有不同程度的下降，要定时给予按摩，保持皮肤清 洁干燥，床褥平整，防止压疮的发生；（４）密切观察生命体征和 神志的变化，观察切口有无渗液、渗血，如切口敷料潮湿，应及 时通知医生换药。 ２．４．１嘱患者立即禁食，直至吻合口瘘愈合。 ２．４．２“吻合口瘘”发生后的肠道内营养（ＥＮ）和肠道外营养 （ＰＮ）“吻合口瘘”发生后，尽早完全地进行肠道内营养是促 进瘘口愈合、抢救患者生命、降低死亡率的最根本、最有效的方 法。禁食水可能引起肠道内微生态的稳定性的改变，生物屏障 破坏，增加肠源性感染的机会和肠内毒素的吸收。鉴于这种情 况，只要肠道有功能就首选肠道内营养。 在护理实践中，我们认识到：患者及空肠造漏进行ＥＮ时， 有个顺应性的问题，立即实施全部肠道内营养，患者会产生诸 多不适，如腹胀、腹痛、腹泻（严重的腹泻会导致ＥＮ失败）。采 取ＥＮ和ＰＮ联合使用，ＥＮ不足部分由ＰＮ补充。ＥＮ逐渐加 量，最后完全ＥＮ。肠内营养液的浓度从低到高，注入速度由 慢到快，摄人量由少到多，逐渐使患者对肠道内营养产生适应 性，减少ＥＮ并发症，可是使ＥＮ成功的有效方法。ＥＮ在初期 时可按标准营养配方３Ｏ～５０ｍｌ／ｈ，量逐渐加大，逐渐增加到 １ ５００ｍｌ／ｄ。在进食时，可用蒸馏水冲洗管腔，或者稀释黏稠的 营养素。同时使用输液泵（持续恒速输注）、加温器等能避免堵 管发生。重力输注因动力和速度不恒定，易堵管和输注速度过 快而产生并发症，现已极少应用。 从初期的ＥＮ和ＰＮ联合应用，逐渐实现完全ＥＮ是较好 的方法，能降低ＥＮ失败率，有效地满足机体营养的需要。 ２．４．３免疫营养肿瘤和“吻合口瘘”的患者，会发生免疫功 能低下，严重影响患者的康复。食管癌手术后，“吻合口瘘”的 患者即属此类。仅提供传统的营养，标准配方的ＥＮ不能改善 患者的免疫机能，在标准肠道内营养配方的基础上，增添有利 恢复和维护免疫系统功能的物质，即免疫营养物质，有利患者 康复。免疫营养物质包括精氨酸、谷氨酸胺、核苷酸、Ｗ一３脂肪 酸和Ｗ一６脂肪酸。免疫营养物质要科学配方，经空肠造瘘管 给予。 ２．５合理使用抗生素 合理使用抗生素的正确方法是：对闭 式引流物做定期的细菌培养和抗生素敏感试验，追踪和监测致 病菌的情况。动态观察，对正确使用抗生素起指导作用。血常 规２～３ｄ查１次。 ２．６胸腔冲洗经“胸腔闭式引流管”做胸腔冲洗，每日１～２ 次。用０．９ 盐水２５０￣５００ｍｌ，或者２ 碳酸氢钠液２５０ｍｌ冲 洗胸腔，可降低胸腔感染。 ２．７抗休克治疗严密观察生命体征，若出现休克症状，应积 极抗休克治疗。 ２．８再手术术前准备 需再次手术者，应积极配合医生做好 术前准备。 ３讨 论 吻合口瘘发生的主要原因有：（１）食管的解剖特点，如无浆 膜覆盖肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂；（２）食管血液供应呈节 段性，易造成吻合口缺血；（３）吻合口张力太大；（４）感染、营养 维普资讯 http://www.cqvip.com １４４６ 重庆医学２００７年７月第３６卷第１４期 不良、贫血、低蛋白血尿等。 减少并发症和失败率。正确的心理护理和免疫营养物的输注， 在停止胃肠减压后，鼻饲时要细心观察，以便早期发现吻 能提高患者的抗病能力和维持良好的机体内环境。这些方法 合口瘘。吻合口瘘发生后，肠道内营养是在肠道有功能的情况 能促进吻合口瘘的愈合和患者康复。 下，患者维持营养的首选方法。在ＥＮ初期，ＥＮ和ＰＮ联合应 用，逐渐实现完全ＥＮ是较好的方法。正确运用输注方法，可 （收稿１７ｔ期：２００７—０１—０６） ・护理之窗・ 血液透析患者抑郁状态的调查及心理护理 苟 颖，余明芳 （四川省成都市第二人民医院肾病内科６１００１７） 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８３４８（２００７）１４—１４４６—０２ 目前我国的护理模式正处于由功能护理向整体护理的过 表１ 观察组与对照组患者背景情况比较 渡阶段。整体护理是指从生理到心理，从健康教育到出院指导 等全方位的服务。这就要求我们护理人员有多层次的知识结 构。如果我们在工作中能灵活应用，会收到事半功倍的效果。 对维持性血液透析患者来说，由于透析治疗是一种终身替代疗 法，过程漫长而艰难，透析期间患者躯体方面会出现某些不适， 饮食、饮水受限，血液透析医疗费用昂贵，在经济及精神方面给 从表１可见，观察组患者２５例，对照组患者２Ｏ例，分别对 家庭带来很大压力，大部分患者存在不同程度的心理问题，这 两组患者的年龄、透析时间进行比较，差别均无统计学意义。 些因素严重影响了血液透析患者的生活质量。因此，如何对维 说明两组基本条件均衡性较好，有可比意义。 持血液透析患者进行更完善的心理咨询和心理支持就显得尤 表２ 抑郁程度评分标准 为重要。本科自２００２年１Ｏ月以来，对２５例维持性血液透析 患者实施我们制订的心理护理方法，取得较好效果。 １对象与方法 １．１对象２００２年１Ｏ月～２００６年３月在本科进行血液透析 的患者４５例，男２３例，女２２例，年龄１８￣８０岁，透析时间为３ ～２５个月。原发病：慢性肾小球肾炎２１例，糖尿病肾病８例， 多囊肾２例，肾动脉硬化１１例，肾移植后３例。随机分为观察 组２５例，评估后行心理护理；对照组２Ｏ例，评估后未行心理护 理。 １，２方法 １，２．１从本院血液透析中心患者（门诊患者和住院患者）入院 时采用Ｚｕｎｇ抑郁自评量表进行测试，行心理护理３个月后再 进行测试。量表包括２Ｏ个项目，每个项目按１～４级评分；最 低总分为２Ｏ分，最高总分为８Ｏ分；将所得总分乘以１．２５得标 准分（Ｔ分），Ｔ分≥５Ｏ分为划界分，表明患者存在抑郁状态， ５Ｏ～５９分为轻度抑郁，６Ｏ～６９为中度抑郁，≥７Ｏ分为重度。３ 个月后重新测试，Ｔ分下降１Ｏ分视为有效；Ｔ分下降＜１Ｏ分 或较前升高视为无效。测量时让患者仔细阅读问卷上的说明， 当场发放问卷，填完后当场收回，有效回收率为１００ 。此外， 从表３可见，观察组心理护理后抑郁轻度无效１例，重度 对患者的性别、年龄、学历、透析时间等情况进行记录，最后对 无效１例，２３例有效，２例无效。 资料进行汇总分析。统计学处理采用 。检验。 表４ 观察组与对照组的效果比较 １．２，２ 由掌握一定心理护理知识的护士负责，对观察组的２５ 例患者进行评估、分析。每个患者的个性心理，因性别、年龄、 职业、文化层次、经济状况等因素不同而截然不同，针对每个患 者的不同心理特点，因人施教，有的放矢进行心理护理，通过门 诊、电话、专题辅导等方法进行有效正确的心理辅导。若出现 新的心理问题，及时添加到计划书中，制订出相应的心理护理 措施并实施。尽可能在最短时间内解决各种心理问题。 由表４显示，观察组的有效率为９２ ，对照组的有效率为 ２结 果 ３Ｏ 。观察组的有效率高于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５），心理护理对抑 结果见表１～４。 郁程度改善有重要作用。
