新型农村合作医疗调查问卷

为了了解本地新型农村合作医疗的制度设计和实施状况，以及你对新型合作医疗制度的了解和看法，为农村合作医疗制度的完善提供依据，对当地居民进行新型农村合作医疗知识问卷调查。

被调查者信息 姓名： 家庭住址： 联系方式： 性别： 年龄： 一、 选择题：

1、你认为你自己的身体状况怎么样？（ ）

A、好 B、一般 C、较差 D、很差 2、你是自愿参加新型农村合作医疗了吗？( ) A、是的 B、不是

3、参加新型农村合作医疗后，你到医院看过病吗？( ) A、看过 B、没有看过

4、如果你或家人生了病，一般选择怎么地方看病？( ) A、个体医 B、村医 C、卫生院

D、县级医院 E、市级医院

5、你或你的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因：( )

A．距离近 B．费用低 C．技术水高

D．服务态度好 E．医生熟 F．其他

6、你认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？（ ）

A. 太麻烦，难以顺利完成所有程序 B. 有点复杂，但可以接受 C. 挺简单的，非常方便 D. 不清楚

7、你对医疗单位（卫生院）的服务质量和服务态度是否满意？( ) A、满意 B、不满意 C、不清楚

8、你了解合作医疗的途径( )

A．宣传 B．电视、报纸 C．他人介绍 D．其它 9、你和你的家人多久接受一次身体健康检查？（ ）

A、半年 B、一年 C、两年 D、很少 10、你对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？（ ）

A、满意 B、基本满意 C、不够满意 D、很不满意 11、参加合作医疗有没有在现实生活中上减轻你的经济负担（ ）。

A、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别 C、减轻了经济负担，但效果不是很显著 D、明显减轻经济负担

12、你认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（ ）较为

合适：

A、10元 B、20元 C、30元 D、40元 E、比以上更高 13、你个人进行缴费参保有无经济负担（ ）。

Ａ.很重，难承担 Ｂ.重，影响生活 Ｃ.一般，可以承受 Ｄ.没有

14、你认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？( ) A、有好处 B、没有好处 C、不清楚

15、你认为当前开展的新型农村合作医疗整体工作做得( ) A、较好 B、好 C、一般 D、差 E、较差

16、你对新型农村医疗合作制度是否满意：

A．满意 B．基本满意 C.不满意 D.不了解 17、你对新型农村合作医疗的总体印象（ ）

A．好 B．一般 C．不好 D．不了解

18、与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样？（ ）

A、价格下降了 B、价格上涨了 C、价格没变 D、不清楚 19、你认为新型农村合作医疗制度实施以来制度是否稳定？（ ）

A很稳定 B基本稳定 C不稳定 20、明年你还要参加新型农村合作医疗吗？（ ） A、参加 B、不参加 C、不清楚

二、简答题：

1、谈谈你对合作医疗的认识。 答：

2、你认为有没有必要实行农村合作医疗。 答：

3、你为什么会参加合作医疗。 答：

4、本地参加合作医疗的对象有哪些？参合人员的积极性及享受的情况如

何？ 答：

5、你关注合作医疗的变化情况吗？列举你所知道的合作医疗。 答：

6、你认为本地合作医疗有哪些不足。（制定、报销比例、相关人员的

服务）。 答：

7、你认为合作医疗的执行情况怎么样？有没有更好的措施。 答：

8、你对新型农村合作医疗的补偿制度（门诊和住院报销比例）是否满意，

你认为应如何制定报销比例。

答：

9、你认为怎么样实施合作医疗才能使农民更满意。 答：

10、你最想了解新型农村合作医疗哪方面的内容。 答：

11、你对农村合作医疗有什么建议。 答：

12、你预测合作医疗在将来还能否巩固，进一步发展。为什么？ 答：

被调查人： 调查人：

2010 年10月19日