社区常用抗高血压药物的评价与临床使用
抗高血压药物发展非常迅速，种类多样。本文旨在对社区及临床抗高血压药物降压效果进行研究，探讨其对社区及临床患者的用药效果，旨在更好、更科学地综合评价常用抗高血压药物的降压效果，为临床医生和社区患者用药提供选择依据。
标签：抗高血压药物；社区；高血压；评价
随着人们生活方式改变，高血压病发病率不断增高。高血压病是心脑血管病最主要的危险因素，控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。而控制血压的关键在基层社区，目前抗高血压药物发展迅速，但其中不少品种价格昂贵，大多数患者经济上难以承受，导致依从性差，影响高血压的治疗，故合理选用安全、高效、经济的抗高血压药物是我们基层医生极需考虑的问题。
1 社区常用抗高血压药物评价
1.1利尿剂 主要有氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶等中、低效利尿剂以及吲达帕胺，本类药物由于其对高血压疗效确切、价格低廉，是我国最常用降压药之一，其主要不良反应是长期或较大剂量使用可引起血糖和尿酸升高、血脂异常、电解质紊乱和肾素活性提高等。发生率与剂量有关，使用少剂量可使不良反应明显减少，此类药物的临床疗效与年龄呈正相关，即年龄愈大，疗效愈好。
吲达帕胺兼具有利尿作用和钙离子拮抗的双重作用，为新型强效、长效降压药，与氢氯噻嗪相比，其不良反应相对轻微，长期用药仅有轻度的血钾降低和尿酸增高，对血糖、血脂代谢无明显影响。长期应用对心、脑、肾等靶器官都有良好的保护作用。
1.2钙通道阻断药 钙通道阻断药是目前临床上应用较为广泛的一类抗高血压药物，我国抗高血压临床试验证据较多[1]，分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类（地尔硫卓类、维拉帕米类）。非二氢吡啶类钙通道阻断药在扩张血管同时减免心率、抑制心肌收缩、和房室转导。二氢吡啶类钙通道阻断药主要扩张血管改善血管内皮功能，对心肌收缩的抑制弱于非二氢吡啶类，故在临床上用于治疗高血压的主要为二氢吡啶类。二氢吡啶类品种较多，最早应用于临床的制剂为硝苯地平（心痛定），半衰期較短，其缓释制剂和控释制剂的作用时间分别可达约12 h和24 h，其他二氢吡啶类药物尚有尼莫地平、非洛地平、非洛地平缓释片、氨氯地平片、左旋氨氯地平片、拉西地平片等。后4种药的作用时间长达24 h，服药1次/d即可。此类药物的降压疗效与年龄呈正相关，即年龄愈大疗效愈佳，一般不用于年轻人高血压和心功能亢进型高血压，因疗效较差或无效。
钙通道阻断药不利一面是由于其强大的外周血管扩张作用使交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统反射性激活，从而对心血管系统产生极为不利影响，为避免这方面不利影响，建议不宜单独使用钙离子拮抗剂，应与β-受体阻滞
剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）合用，籍以完全或部分抵消钙离子拮抗剂引起的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统反射性激活。
1.3 β-受體阻滞剂 主要有普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、倍他洛尔等。普萘洛尔为非选择性β-受体阻滞剂，作用时间较短，目前在临床上已不用于高血压的治疗。美托洛尔、比索洛尔、倍他洛尔均为长效、选择性β1-受体阻滞剂，服药1～2次/d即可。此类药物的降压疗效与年龄呈负相关，即年龄愈大，疗效愈差，适宜于心功能亢进型高血压和年轻人高血压的治疗，对老年高血压患者疗效欠佳。
此类药物对心脏有良好的保护作用，对心肌梗死有一级和二级防治作用，且可降低血浆肾素活性，故常与升高血浆肾素活性的抗高血压药物（利尿剂和钙离子拮抗剂）合用籍以增强降压作用和减少不良反应。
1.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI的问世使高血压的治疗取得新的进展 ，本类药物不仅不影响患者的各项生化指标，而且可降低胰岛素抵抗、改善生活质量、逆转血管壁增厚和左室肥大等优点。
此类药物是目前各类高血压药物中唯一一类可提高外周组织对胰岛素敏感性的药物，故对糖尿病的治疗具有重要意义。最早的ACEI卡托普利的半衰期较短，需用药3～4次/d，且需在餐前30 min服用（否则生物利用度明显降低）。尔后的品种有依那普利、贝那普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利、赖诺普利等。上述品种均为长效、强效类ACEI，不良反应小而轻微。
ACEI的最大缺陷是可引起咳嗽和咽喉炎，发生率达20%～30%，是导致患者停药的最主要原因。此类药物的降压疗效与年龄呈负相关，即年龄愈小，疗效愈佳，但对老年高血压患者仍有确切疗效。
此外，此类药物和小剂量利尿剂如吲达帕胺或氢氯噻嗪合用有良好的协同降压作用，如复方卡托普利片由卡托普利（10 mg）加氢氯噻嗪（6 mg）组成。
1.5血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB是近年来问世的新一类血管扩张剂。此类药物较之ACEI咳嗽发生率较低。作用长效，服药1～2次/d即可，不良反应轻微，耐受性较佳。主要品种有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。此类药物与小剂量利尿剂如氢氯噻嗪或吲达帕胺合用有良好的协同降压作用。如复方氯沙坦（氯沙坦50 mg+氢氯噻嗪12.5 mg），厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg），缬沙坦氢氯噻嗪（缬沙坦80 mg+氢氯噻嗪12.5 mg）等。
1.6其他类 包括α1-受体阻滞剂、抗肾上腺素能神经药、直接血管扩张剂、中枢性交感神经抑制剂，主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、利血平、肼屈嗪、硫酸双肼屈嗪、可乐定等，由于不良反应较多，临床上使用有限或中止使用，主要在一些常用的固定复方制剂使用，或在一些特殊类型高血压中使用，如哌唑嗪、特拉唑嗪是高血压合并前列腺肥大患者首选药物之一，肼屈嗪是治疗妊娠高血压和妊娠
期高血压综合征（妊高征）的理想药物。
2 常用抗高血压药物临床使用
鉴于高血压患者需终身用药，且这类患者常合并其他疾病如糖尿病、冠心病、心功能不全、心律失常、肾功能不全、和心血管危险因子如血脂异常、高尿酸血症、胰岛素抵抗等，各类降压药疗效也与年龄相关，故选择抗高血压药物时应全面兼顾。高血压的发病机制涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量等多个方面，单药治疗只能对高血压的其中一种机制进行干预，并且会启动反馈调节机制，故对单药控制血压不达标时或高危以上高血压患者主张联合用药，联合用药可以实现降压疗效的协同效应[2]。其中利尿剂、钙离子拮抗剂具反射性提高血浆肾素活性作用，而ACEI、ARB和β-受体阻滞剂可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统活性，两者合用可增强降压疗效、消除或减轻不良反应，ACEI、ARB和β-受体阻滞剂的降压疗效与年龄呈负相关，钙离子拮抗剂和利尿剂降压疗效与年龄呈正相关，所以选药时也可根据患者的年龄大小选择相应药物。2.1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI降压作用明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，适应症广泛，对脂糖无不利影响，可单用或合用。尤其适用于以下情况：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全，心房颤动预防、糖尿病或非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者。目前基层常用的ACEI品种有卡托普利、依那普利、培哚普利等，其中卡托普利和复方卡托普利价格低廉，可作为自费患者的首选药物之一，但卡托普利半衰期较短，1天需多次服药，对患者依从性要求较高。后二种为长效制剂，服药1次/d即可，多数患者24 h内血压可得到平稳控制，依从性较好。ARB作用机制与AECI虽有相似之处，但对心血管系统的保护作用和消除危险因子等方面均不及AECI，故不能取代AECI。可以使用AECI的患者应使用AECI，当不能耐受AECI （一般为咳嗽）时，可使用ARB。
2.2钙通道阻断药 硝苯地平价格极低、降压作用强大，用量为3～4 次/d，5～10 mg/次，可使大多数患者的血压得到控制，故可作为生活水平低下患者的首选降压药物之一。但本品的强烈外周血管扩张作用引起的反射性交感神经系统激活和肾素活性提高，可引起和加重心肌缺血和心功能不全，故应合用长效类β-受体阻滞剂如美托洛尔，合用后既可增強降压作用和抵消不良反应，又可使全日血压得到较恒稳控制。若患者不宜使用β-受体阻滞剂，则可合用ACEI或利尿剂。
硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片、非洛地平缓释片、拉西地平片、氨氯地平片、左旋氨氯地平片等双氢吡啶类钙通道阻断药具有半衰期长、不良反应少、依从性佳等优点，但其中有些品种日费用较大，不适宜基层患者长期使用。此外，前4种长效制剂与硝苯地平相似，一般不宜单用，应与β-受体阻滞剂、ACEI或ARB合用。
2.3 β-受体阻滞剂 单用或与其他降压药合用，均能有效降压，为轻中度高血压患者的首选抗高血压药。尤其适用于伴有冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者。与双氢吡啶类钙离子拮抗剂合用，既可显著增强降压和抗心绞痛作用，又可彼此抵消不良反应，并可弥补某些品种如硝苯地
平半衰期短的缺点。与利尿剂合用，降压作用增强，并可消除利尿剂引起的肾素活性提高。
2.4利尿剂 噻嗪类利尿剂降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，是三种高血压药物联合使用时必须包含的降压药，也是难治性高血压的基础药物之一[3]。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI或ARB钙离子拮抗剂合用。但要注意大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响。使用期间要定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。吲达帕胺兼有轻度利尿和钙离子拮抗的双重作用，降压作用强大而持久，不良反应轻微，疗效甚佳，每日服药1次即可，依从性佳，日费用较低，可作为中、老年高血压患者的首选药物之一。ACEI、ARB或β-受体阻滞剂与本品合用，不仅有良好的协同降压作用，而且可消除本品所引起的肾素活性上升。ACEI尚可部分消除本品引起的血钾水平的下降。
吲达帕胺一般不要与噻嗪类利尿剂、含有噻嗪类利尿剂的复方制剂或鈣离子拮抗剂合用。特别要注意的是，本品的日剂量不宜大于2.5 mg。
2.5其他类 α1-受体阻滞剂，此类药物有较好的调血脂作用和改善前列腺肥大所致的排尿障碍，故可作为高血压合并前列腺肥大患者首选药物之一，但不宜长期使用。抗肾上腺素能神经药利血平、中枢性交感神经抑制剂可乐定和直接血管扩张剂硫酸双肼屈嗪因不良反应较多，了它们的临床使用，主要是在一些复方制剂中使用。不过以利血平为主药的复方制剂久用可致老年人反应迟钝、嗜睡、记忆力减退和溃疡病发生，需引起足够重视[4]。此外肼屈嗪对孕妇和胎儿均无不良影响，是治疗治疗妊娠高血压和妊高征的理想药物，其他抗高血压药物如ACEI、ARB、利尿剂、利血平等则对胎儿或（和）孕妇均有不良影响，应慎用或禁用[5]。
参考文献：
[1]刘力生，王文，姚崇华.中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志，2010，18（1）：11-30.
[2]樊朝美，李一石.抗高血压药物的联合应用[J].中国临床药理学杂志，2009，25（2）：1.
[3]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011：260-261.
[4]张粉霞.浅淡老年人高血压及心脏病用药注意事项[J].医药卫生，2015，1（7）：149.
[5]姜一农，宋玮.高血压合理用药指南解读--常见特殊类型高血压的治疗原则及药物选择[J].中国医学前言杂志（电子版），2016，8（2）：12-13.
