附件一：
北京市中小学地方教材编写基本信息表
教材名称:
编写单位:
主 编:
申请时间:
北京市中小学地方教材审定委员会制
填 表 说 明
1．请用黑色钢笔或者签字笔填写本表，字迹应清晰。也可以在下载的电子表格内填写后打印。 2．填写的信息须准确无误。
3．“主编”及“主要编写人员”中不得有国家公务员。
4．“实验范围”一栏应填写同意使用本（套）教材进行实验的区县名称。实验范围超过一个区县的，应填写同意使用本（套）教材进行实验的全部区县的名称，并附有相关教育行政部门意见。 5．“实验区县教育行政部门意见”一栏必须加盖区县教委的公章。 6．资深专家的研究领域应该与所推荐教材的属性相一致。 7．中小学特级教师可以作为资深专家。
（教材编写单位、团体或个人的基本情况） 教材编写单位、团体或个人的基本情况（可附页） （单位印章） （负主责人编） 姓名 最高 学历 专业 性别 职称 民族 职务 出生 年月 政治 面貌 从事专业工作的年限 工作 单位 通讯 地址 单位 电话 姓名 家庭电话 学历 职称 电子信箱 邮政编码 手机 职务 工作单位 性别 出生年月 主编及主要编写人员的学历证书、专业技术资格证书复印件另附 主要编写人员（可附页） 成果（可附页）在教材编写方面的相关姓名 主 编 及 主 要 编 写 人 员 成果名称 成果形式 发表刊物或出版单位 发表、出版 时间
编写经费来源出版单位意见实验范围 （经费保障证明另附） 区县财政拨款等 （出版单位的教材出版资质证明、编写出版双方的出版协议书另附） （出版单位印章） ##区（县） （人员条件、场地条件、教学基础条件等等） 实验工作的可行性说明（可附页）
（实验学校情况及其意见） 实验学校情况及其意见 校长签字： （学校印章） （区县教委的意见） 实验区县教育行政部门意见 （教育行政部门印章） 资 深 专 家（ 正 高 级） 的 推 荐 意 见 资 深 专 家（ 正 高 级） 的 推 荐 意 见
