２００８年ｌ１月第４６卷第３２期 ・临床护理・ 颈椎骨折脱位的围手术期护理 张朝晖 （中南大学湘雅医学院益阳临床学院，湖南益阳４１３０００） 【摘要】目的对颈椎骨折脱位患者围手术期系统的护理，以促进患者功能重建，确保手术成功。方法对６８例患者术前进行 心理护理，气管、食管牵拉训练及大小便训练，术后加强生命体征监测，保持呼吸道通畅，预防褥疮与泌尿系感染，功能锻炼 指导。结果本组未发生并发症，伤口Ｉ期愈合，随访６～１８个月（平均１０个月），未见颈椎内固定及植骨块移动，神经功 能均较术前好转，肌力增加或恢复正常，日常生活可逐渐自理。结论对颈椎骨折脱位患者应用有效的护理措施是减少并发 症、确保手术成功与患者功能重建的关键。 【关键词】脊椎骨折；颈椎骨折脱位；围手术期护理 【中图分类号】Ｒ４７３．６ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２００８）３２—１０９—０３ Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｓｐｉｎｅ Ｆｒａｃｔｕｒｅ Ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ＺＩ 姗Ｚｈａｏｈ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｘｉａｎｇｙａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ ＣｅｎｔｒＭ Ｓｏｕｔｈ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｕｎａｎ ４１３０００ ＩＡｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｎｓｕｒｅ ｓｍｏｏｔｈ ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｐｅｉｆｏｐｅｒａｉｔｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｉｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ－ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｍｅｎｔａｌ ｎｕｒｓｉｎｇ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｏｎ ６８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ｉｎ ａｄｄｉｉｔｏｎ ｔｏ ｄｒａｇ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｆｏｒ ｔｒａｃｈｅａ ａｎｄ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｕｒｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｅｆｅｃａｔｉｏｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ，ａｎｄ ｓｕｒｖｅｉｌｌｎｃｅ ｏｆ ｖｉａｔａｌ ｓｉｇｎｓ ｗｅｒｅ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．ｕｎｏｂｓｔｒｕｃｔｅｄ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ Ｗａｓ ｍａｉｎｔａｉｎｅｄ，ｂｅｄ－ｓｏｒｅ ａｎｄ ｕｒｉｎａｒｙ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｐｒｅｖｅｎｔｅｄ，ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｇｕｉｄｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｎｏ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｎｏｔｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｃａｓｅｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ｗｉｈ ｏｎｅ－ｓｔｔａｇｅ ｈｅａｌｉｎｇ ｗｏｕｎｄ，ａｎｄ ａｆｔｅｒ ａ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｏｆ ６～１８ ｍｏｎｔｈｓ，ｎｏ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｉｎｅ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ ｗｅｒｅ ｌｏｏｓｅｎｅｄ，ｎｅｒｖｏｕｓ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｈ ｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｍｕｓｃｌｅ ｆｏｒｃｅ Ｗａｓ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｏｆ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ，ａｎｄ ｄａｉｌｙ ｈｖｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｓｅｌｆ－ｃａｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｉｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ－ｄｉｓｌｃｔｅｉｏｎ ｐｒｏｖｅ ｔｏ ｂｅ ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｏ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｅｎｓｕｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ． ｆＫｅｙ Ｗｏｒｄｓ】Ｓｐｉｎａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｉｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ－ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ；Ｐｅｒｉｏｅｒｐａｔｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ 随着交通及建筑的迅速发展，颈椎外伤病例已成为骨科的 常见疾患。颈椎外伤患者由于创伤部位特殊，病情较重，治疗复 杂，护理操作多，属于高风险护理，存在许多不安全因素而影响 护理质量【１］。我科于２００１年１月～２００７年３月对６８例颈椎骨折 手术复位内固定的患者进行围手术期护理，取得了良好效果，现 将护理体会报道如下。 利出院。随访６～１８个月，均达到植骨块融合，日常生活可逐渐 自理。 ３讨论 ３．１术前护理措施 ３．１．１心理护理颈椎手术复杂，风险大，患者对手术的期望值 高，其焦虑、恐惧、精神负担重。护士应深入病房，了解患者的心 １临床资料 本组患者６８例，其中男５６例，女ｌ２例，年龄１９～６８岁，平 均３５岁。交通事故４２例，高处坠落ｌ５例，砸伤４例，摔伤７例。骨 折脱位绞锁２８例，椎板椎弓骨折ｌ５例，椎体椎弓骨折７例，混合 损伤８例，陈旧骨折脱位ｌ０例。损伤部位ｃ， ｃ，，其中ｃ ２４例， 理顾虑，详细介绍手术的目的、方法，手术疗效、预后、手术相关 事项、手术医师的技术水平以及为手术所作的周密的计划和充 分的准备等，并请手术成功的患者现身说教，树立手术的信心， 使患者在最佳的心理状态下接受手术。 ３．１．２病情观察①了解术前患者截瘫平面，四肢感觉、运动及 腱反射、括约肌功能及Ｆｒｎｋｅａ１分级情况，为术后观察病情提供 依据。②严密观察Ｔ…Ｐ Ｒ ＢＰ变化，特别是Ｔ变化。 ３．１．３颅骨头环牵引的护理牵引前先将头发剃净，备好牵引 用物，协助医生进行颅骨牵引术，抬高床头１５～３０ｃｍ，颈下垫软 ｃ １５例，Ｃ ９例，ｃ ８例，ｃ ２例，２处椎体伤１Ｏ例。前路手术６３ 例，后路手术５例。根据Ｆｒａｎｋｅ１分级日，脊髓完全损伤１６例，脊髓 不完全损伤５２例，术前均行颌枕带牵引或颅骨头环牵引。 ２结果 全组６８例患者，平均住院时间为３５ｄ，切口Ｉ期愈合，顺 枕，使颈平直不悬空，头部不可过度伸屈和左右倾斜旋转。牵引 重量为体重的１／１０，翻身时不可放松牵引，应一人手扶头环，一 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１０９ ・临床护理・ ２００８年１１月第４６卷第３２期 人手托肩背轴向翻身，脊柱不可扭曲，ＮＮ＇时间不宜过长。每天 用７５％酒精涂于颅骨牵引针孔处，防止感染。同时注意颈部的皮 胀，整个颈部增粗，患者自觉术区明显胀痛，颈部有严重紧缩感 或呼吸困难加剧，口唇紫绀，应及时报告医生，并立即去手术室 剪开颈部缝线，清除血肿。若伤口痰液多且患者出现头痛、恶心 等情况，可能为脑脊液外漏，立即报告医师，嘱患者绝对卧床休 息，同时适当抬高床头ｌＯｃｍ，切口沙袋压迫，补充电解质，避免 咳嗽及用力排便等增加腹内压的动作。④伤口引流管的观察。 术后常规留置引流管２４—７２ｈ，间断挤压防止引流管扭曲受压， 保持引流管通畅，准确记录引流液的颜色、量。术后引流量一般 约为１００—３００ｍＬ，少数病例可达５００ｍＬ，如果引流过多血性液 肤清洁，随时了解观察患者的感受，及时处理。 ３．１．４术前准备①术区皮肤准备：备皮范围为颈部至肋缘， 两侧过腋中线，取骨部位多采用同侧额骨，均于手术前３ｄ备 皮。用肥皂水清洗颈部和周围皮肤，剃除术区汗毛，剃光头发， 术前１ｄ手术区皮肤消毒后用无菌巾包扎。②气管食管推移训 练这是前人路颈椎手术的重要准备，一般术前３～５ｄ指导患 者或家属进行【３】，因为前路手术要经过甲状腺、气管、食管与血 管神经鞘间隙才达到椎体前方，术前进行气管推移训练，以增 体可能为切口有活动性出血，如果引流过多洗肉水样液体，则 强手术对牵拉的耐受性。具体方法：指导患者或家属用２～４指 在皮外插入拟行切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处持续 地向非手术侧推动或牵拉，使气管、食管超过颈部中线１ ２ｃｍ，以便术中容易暴露椎间隙，减轻术中牵拉损伤，开始时每 次持续１０～２０ｍｉｎ，以后逐渐延至３０ｍｉｎ，以上训练３～５ｄ，体胖 颈短者延长训练时间，注意不要用力过猛以免造成咽喉水肿或 颈部皮肤的破损。③指导患者练习在床上大小便，同时练习有 效的咳嗽，深呼吸及扩胸运动的方法，劝患者戒烟。④术前准备 好气管切开包、心电监护仪、氧气、吸引器、合适的颈围以备术 后使用。 ３．２术后护理 ３．２．１保持正确的体位患者术后带颈围去枕平卧，用沙袋固定 颈部两侧，防止颈部扭曲，血压平稳后可逐渐抬高床头至半卧 位，以后逐渐在床上坐起。一般术后５ｄ根据患者的病情可逐渐 下地活动，翻身时保持头、颈、躯干一致，以防颈部扭曲，发生脊 髓和神经损伤。 ３．２＿２饮食护理 由于颈部脊髓和神经损伤及手术牵拉颈部组 织患者术后出现咽部水肿，所以进食时要给患者先试进水，无恶 心、呕吐、呛咳等不良反应后并逐渐进流质。术后４８ｈ内水和食 物不可过热，以免术部血管扩张充血引起出血。颈部肿痛减轻后 逐渐给予软食至普食。食物要高蛋白、高维生素，多食水果、蔬 菜，多饮水。 ３．２＿３ 病情观察①生命体征的观察：术后由于颈部脊髓和神 经根水肿可引起植物神经功能紊乱，出现血压下降、心率、心律 的改变，加上术中牵拉气管、食管引起咽部水肿，颈部术区水肿 压迫气管引起呼吸困难１４］，因此，术后要给患者吸氧、心电监护、 血管饱和度监测，根据呼吸情况调节氧流量，及时向手术医师 了解手术情况，严密观察患者神志、精神、面色，每１～２小时记 录Ｐ、Ｒ、ＢＰ直至平稳，颈椎损伤后交感Ｎ受抑制，可使心率减 慢，如低于５６ｂｐｍ，及时通知医生。测Ｔ Ｑ４ｈ，因手术创伤，术后 早期可有较长时间的吸收热，但腋温一般不超过３８℃，如有异 常注意有无切口感染。②神经功能恢复情况的观察。待麻醉作 用消失后，即详细检查患者截瘫平面，双手握力，能触摸四肢末 端检查其感觉运动功能是否存在，注意与术前比较，如果截瘫 平面升高，要立即报告医生，对不全截瘫者嘱其主动活动四肢 末端，了解有无造成神经再损伤，若出现肢体瘫痪或感觉障碍 加重，可及时告知医生处理。③切口渗出观察。伤口敷料若有污 染应按无菌换药法更换敷料，若渗血过多或切口膨隆，局部肿 １１Ｏ中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ 提示有脑脊液漏，如果引流过少或无，则可能为引流管受压扭 转所致，应及时予以处理。⑤术区神经损伤的观察：颈前路手术 暴露过程中有损伤喉返神经的可能，故术后护士应注意观察患 者发音饮水，注意有无咳嗽，尤其应注意声音变化，如术后声音 由正常变嘶哑，多由于神经牵拉后水肿所致，应耐心向患者解 释，让患者消除顾虑，待水肿消退后，声音可恢复。 ３．２．４颈托的护理手术结束后行颈托外固定制动，以防植骨 块移位脱落。首先颈托型号要合适，前后上下位置正确，颈托固 定时要内衬棉布，汗液浸湿和污染后及时更换。饮水、进食平卧 时取下颈托前部，翻身活动、睡眠时颈托前部要戴好。防止颈部 扭曲，颈托放置时间一般为４周或遵医嘱。 ３．２．５并发症的预防护理①褥疮：颈椎骨折脱位患者常伴有 截瘫或不完全截瘫，不能自主活动，皮肤长期受压容易产生褥 疮，首先要保持床铺平整、干燥，潮湿或污染要及时更换，翻身１ 次／２ｈ，同时按摩受压部皮肤。②坠积性肺炎：由于手术的牵拉与 刺激，可造成喉头水肿与呼吸道分泌物增加引起呼吸困难，加上 长期卧床，抵抗力降低，易继发肺部感染。因此，要严密观察呼吸 频率、节律的弯化，鼓励患者多做深呼吸、咳嗽，经常翻身拍背， 或遵医嘱予以超声雾化吸入。③泌尿系统感染：长期留置导尿管 的患者易发生泌尿系统感染，因此护理操作应严格遵守无菌操 作原则，更换尿道１次／周，更换尿袋１次，ｄ，嘱患者多饮水，同 时保持会阴部的清洁卫生，定期放尿１次，２—４ｈ，以免形成挛缩 膀胱，用１％ｏ的呋喃西林２５０ｍＬ冲洗膀胱２次／ｄ。 ３．２．６术后功能锻炼可防止发生肌萎缩和关节僵硬，促进肌 力的恢复，防止深静脉血栓形成，活动强度和幅度由小到大，时 间由短到长，循序渐进。一般术后次日即可进行上、下肢关节屈 伸和肌肉收缩锻炼，锻炼方法如下：①可利用床架上的拉环锻炼 上肢的肌力，进行手指握、抬、系扣子及拇指对指练习［５】。②下肢 主要进行股四头肌的等长收缩，踝关节背伸，髋、膝关节屈伸等 锻炼。③肌力３级以下者在家属或护理人员帮助下做被动运动。 ④术后１周在家人与护理人员的协助下带颈围下床活动，同时 注意双下肢有否乏力，防止摔倒。 ３．３出院指导 ①嘱患者出院后坚持戴颈托３个月，术后３个月定期门诊 复查，了解植骨块融合情况。②坚持功能锻炼，循序渐进地增加 活动量、活动时间、活动范围。③可缓慢地左右转动颈部，或轻微 上下活动颈部，忌猛然转头等，禁止作剧烈运动，防止颈部过度 （下转第１１２页） ・临床护理・ （１２）４，ＪＬ急性喉炎预防 ２００８年ｎ月第４６卷第３２期 上），温度、湿度过高或过低易刺激咳嗽而加重呼吸困难。 （３）向病儿及家属作好说服劝导工作，以免病儿哭闹，肌 肉注射时宜采取抱坐哺乳位，注意头、颈、胸的位置不可扭转 或过度前俯后仰；由于４，ＪＬ的气管软而细，易受挤压而加重呼 吸困难。 ①平时加强户外活动，多见阳光，增强体质，提高抗病能力， 及时治疗４，ＪＬ贫血、营养不良、佝偻病等。 ②注意气候变化，及时增减衣服，避免感寒受热，保持适宜 的室温和室内定时开窗通风。 （４）使患者尽量减少活动，并注意观察其呼吸形态的改变， 还应多改变体位，指导家属叩患儿背部以促进痰液排出。 （５）密切观察患者的脉搏、血压、神志、呼吸及缺氧的变化。 （６）准确及时应用抗生素及激素。 （７）必要时给予镇静剂；避免呼吸道感染者的探视。 ③在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。 ④生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，避免着 凉。在睡眠时，避免吹对流风，防止受凉，避免冷空气刺激加重 病情。 （８）维持正常体温，促进舒适，密切观察体温变化，按时测体 温，１次／４ｈ，体温超过３８．５℃时给予物理降温。 （９）支持治疗及饮食护理：４＂，ＪＬ发生急性喉炎后，常常出现 拒食，一方面是由于疾病影响患儿食欲，另一方面与进食时加重 咽喉疼痛有关，因而饮食以流质为主，如果喉梗阻严重，暂且禁 食。４＇，ＪＬ发热引起的机体水分额外丧失及禁食导致水分不够，都 ４讨论 ４＇，ＪＬ急性喉炎是小儿最常见的一种上呼吸道疾病，它起 病急、病情重、进展快，如得不到及时恰当的治疗和护理，很容 易发生喉梗阻，而导致吸气性呼吸困难，危及患儿生命。在治 疗方面，解除喉梗阻，纠正呼吸困难，控制感染是首位。应及时 应用有效、足量的抗生素以控制感染、给予激素和雾化吸人 等。有呼吸困难时保持呼吸道通畅、及时给氧非常重要。所以 有效地全面细致地护理在４，ＪＬ急性喉炎的康复中占有极其重 要的地位。 极易导致患儿脱水，要注意补充营养、能量、水分。估算出入量， 防止引起脱水以及水电解质紊乱。 （１ｏ）气管切开者做好气管切开的护理 ①保证气道内湿化，酌情使用药物：气管切开的患儿不具备 正常湿化空气的功能。做好呼吸道湿化，有利于稀释痰液，使痰 液排除，保持呼吸道通畅，防止感染。 【参考文献】 ［１】薛晓茹，戴永利，黄静，等．急性喉炎患儿的护理急救统筹叩．护理学 杂志，２００３，１８（５）：３４９． ［２王淑美，２］原丽伟，刘岩．利巴韦林雾化吸入治疗小儿急性喉炎的疗效 观察ｆＪ］．中国医药导报，２００６，３（１５）：６８． ②气管套管的护理：严格的套管消毒是防止并发症的关键 环节。在工作中及时清洗套管，内管每ｌ～２ｈ取出清理一次。每 日煮沸灭菌内套管１～２次。套管口盖双层湿盐水纱布，防止灰 尘及异物吸人，并能改善空气湿度。为防止外套管脱出，将不合 作患儿肢体固定好，必要时间断使用镇静剂。气管插管固定牢 固，保证在气管内居中的位置。 【３］韩富根．插管全麻下气管切开治疗小儿急性喉梗阻【Ｊ］．医药论坛杂 志，２００７，２８（１６）：３９—４１． 『４］刘玉贤，曲东杰，葛洪州．４＂ＪＬ急性喉炎Ⅱ度以上呼吸困难的治疗体 会ｆＪＪ．中华临床杂志，２００２，２（６）：３９－－．４０． 【５】黄选兆，汪宝吉．实用耳鼻咽喉学ｆＭ１．北京：人民卫生出版社，２００５： ４６０． ③保证气管通畅，及时吸痰。 ④密切观察病情：注意观察患儿生命体征、创口及套管内有 无出血、皮下气肿或气肿等并发症的发生。 （１１）心理护理：疾病本身使患儿烦躁不安，全身不适，情绪 不稳，医院的陌生环境会使患儿产生恐惧心理不利于治疗。针对 这些情况，我们应主动热情接近，耐心疏导和安抚，同时做好家 长思想工作，使患儿感到亲切，消除恐惧心理，配合治疗，缩短病 程，有利于病情转归。 （上接第１１０页） ［６］薛辛东，杜２．９．儿科学 ］．北京：人民卫生出版社，２００５：２８１． 『７］金小岩，李莉．小儿感染性喉炎的诊治体会明．实用医学杂志，２００５， ２】（１７）：】９２９—１９３０． （收稿日期：２００８—０８—２９） 屈伸导致内固定移位甚至植骨块脱落。④多进食高营养、高钙食 物促进骨质生长。 理研究，２００８，２２（２）：１３５—１３６． 【２】赵定鳞．脊柱外科学嗍．上海：上海科学技术文献出版社，２０００：３９９ —颈椎骨折手术难度大，手术前准备及术前后护理比较复杂， 本组患者按上述护理措施进行了系统、按步骤护理后，６８例无一 ４０２． ｆ３］张凤清，秦玉梅，方军，等．颈椎前路手术前气管推移训练效果观察册． 护理研究，２００８，２２（１７）：１５４７—１５４８． 例发生坠积性肺炎、褥疮及泌尿感染等并发症，伤口Ｉ期愈合，实 践证明，护理人员运用科学的方法，系统而全面的护理是减少并 发症、确保手术成功与促进患者功能重建的关键。 【参考文献】 【１】刘庆芬，徐晓燕．颈椎外伤病人住院治疗期间的护理风险管理［Ｊ】．护 『４１冷秀峰，翁羽晕，胡三莲．颈椎骨折脱位伴高位截瘫１例术后呼吸道 护理ｆＪ］．上海护理，２００７，７（６）：７３～７４． 『５］于红英，贾勤．颈椎前路手术治疗颈椎病的康复护理【Ｊ］．护理研究， ２００６，１９（２４）：２２００—２２０１． （收稿日期：２００８—０８—２０） １１２中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ
