出院记录

姓名 张清瑞 性别 男 年龄 55 岁 床 号 208-3 住院号 21279

2011.12.15 12：40 出 院 记 录

姓名：张清瑞 性别：男 年龄：55岁 职业：农民 入院时间：2011.12.17.20：00

出院时间：2011.12.20.10：00 住院天数：3天

入院情况：以“间断晕厥伴心悸、大汗3天”为主诉入院。入院查体：T 36.8℃,P80次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,神志清楚，精神紧张，扶入病房，自动体位，查体合作。左额部可见一1cm*2cm的皮肤擦伤，双侧鼻腔可见凝固血块，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无压痛及叩痛，双下肢无水肿。神经系统：四肢肌力、肌张力、腱反射双侧对称，双侧巴氏征阴性。辅助检查：心电图：（1）窦性心律；（2）心电轴左偏。

入院诊断：1.短暂性脑缺血发作；

2.癫痫待排； 3.支气管炎。

诊疗经过：给予抗血小板聚集、活血化瘀、改善循环、调脂、对症支持治疗。

出院诊断：1.短暂性脑缺血发作；

2.颈椎病； 3.支气管炎。

出院情况：患者神志清楚，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，未出现晕厥、心悸、大汗，病情稳定，治疗有效，建议继续进一步稳固治疗，但患者要

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南阳医专三附院续页

姓名 张清瑞 性别 男 年龄 55 岁 床 号 208-3 住院号 21279

求转院治疗，给予办理。

出院医嘱：转院治疗。

代住院医师：

主治医师：

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