腰－硬联合麻醉在全子宫切除术中的应用
【摘要】目的：探讨腰-硬联合麻醉（CSEA）下行腹式全子宫切除术的实用性。方法：50例33~60岁全子宫切除患者，麻醉均分CSEA组（C组）和硬膜外麻醉组（E组）。观察并记录术中输液、麻醉平面上升速度、局麻药用量、达到T6阻滞时间、麻醉效果、术中平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。变化及术后不良反应。 结果：C组麻醉平面上界达到T6阻滞时间（5.0±0.5）min,短于E组的（14.1±1.5）min(P＜0.01)。C组给硬膜外试验量后未追加局麻药，局麻药用量明显少于E组（P＜0.01），且C组所有患者对术中镇痛均感觉满意，肌松满意率；C组为100% ；E组有4例患者对术中镇痛不能耐受，有明显的牵拉反应，需辅助静脉用药。E组满意率为84% ，两组患者麻醉过程顺利，手术均在150min内完成，术毕安返病房。 结论：CSEA用于剖腹产术麻醉起效快、肌松理想、效果确切、经济、安全。
【关键词】腰-硬联合麻醉；布比卡因；全子宫切除术
在基层医院，腹式全子宫切除术的麻醉多采用椎管内麻醉，为了更好地观察硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉在术中相关数据，麻醉对50例腹式全子宫切除术患者分组用上述麻醉方法施予麻醉并进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
选择病例50例ASAⅠ或Ⅱ级，择期, 33~60岁，体重55~77kg ，无冠心病、重度贫血和内分泌疾病。随机均分CSEA组（C组）和硬膜外麻醉组（E组）。
1.1 应用方法：所有病人术前常规用阿托品、鲁米那，入手术室后常规监测、开通静脉输液、鼻氧管吸氧。C组患者选用T10~11间隙行硬膜外穿刺，向头侧置硬膜外导管4cm；于L2~3间隙行硬膜外腔及蛛网膜下腔穿刺，（采用新型腰-硬联合穿刺包，16G硬膜外穿刺针和25G腰麻穿刺针），腰麻用药为0.75%布比卡因 2ml+10%葡萄糖1ml配成的重比重液，取2.5~3ml向头侧 、骶侧注药（0.5ml/s），并来回抽注,注药后从硬膜外穿刺针向头侧置硬膜外导管4cm，平卧调节平面。E组患者选用T10~11间隙行硬膜外穿刺，向头侧置硬膜外导管4cm；于L2~3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置硬膜外导管4cm，C组硬膜外给2%利多卡因试验量后待追加麻药，E组按硬膜外麻醉常规给药。两组患者用针刺法测试麻醉平面，控制麻醉平面于T4以下。麻醉效果欠佳者辅助性静脉泵注丙泊酚、
芬太尼。输液以羟乙基淀粉氯化钠注射液（万汶）、乳酸氯化钠注射液为主（1∶1），酌情辅以成份输血。术中连续监测MAP、HR、SpO2、ECG。
1.2 观察指标：观察记录术中输液、输血量、麻醉平面上升速度、局麻药用量、达到T6阻滞时间、麻醉效果、术中MAP、HR变化及术后不良反应。按优、良、差三级评估麻醉效果［1］。
1.3 统计分析：计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间组内比较采用t检验，计算资料行χ2 检验。
2 结果
两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA、分级、手术时间及输液、输血量等资料差异均无统计学意义。
C组麻醉平面上界达到T6阻滞时间（5.0±0.5）min,短于E组的（14.1±1.5）min，有显著差异(P＜0.01)。应用麻黄碱C组8例，E组3例(P＜0.01)。C组给予硬膜外试验量后未再追加，局麻药明显少于E组(P＜0.01)（见表1）。
C组注药后各时点MAP显著下降(P＜0.05或P＜0.01)。但在临床正常范围。E组注药后MAP波动小。C组注药后12min内MAP亦显著低于E组(P＜0.05)。两组HR波动均无统计学意义（见表2）。
C组所有患者对术中镇痛满意度优良以上；E组有4例患者术中疼痛明显，有明显的牵拉反应，需泵注丙泊酚、芬太尼完成手术。肌松散满意率C组为100%，E组为84%（见表3）。两组患者术后访视均未见头痛、下肢麻痹不适现象。因术后都留置导尿管，尿潴留不统计。
3 讨论
CSEA常用于中下腹部以下手术的麻醉，特别是基层医院应用尤为普遍，因其具有以下优点：注药后麻醉作用起效迅速，镇痛效果好，作用时间比较长，肌肉松驰；布比卡因用量少、毒性低、极少过敏；CSEA技术容易掌握，麻醉平面容易控制调节，麻醉管理方便；手术时间长者可通过硬膜管追加，使麻醉的可控性和连续性得到增加，所有这些在本文中都得到相应的验证。
本文中C组采用0.5%布比卡因重比重液2.5~3ml向头侧 、骶侧注药（0.5ml/s）并来回抽注,加之平卧调节平面，布比卡因与脑脊液充分混合并达到T6脊柱最低点，有利于腰麻平面的形成、固定，只有麻醉平面达到理想程度才能出现最好的麻醉肌松效果，但有时少量的硬膜外注药，腰麻阻滞平面也会明显
上升［2］［3］，因此，要控制麻醉平面，防止平面过高增加下肢、盆腔、下腹部血管扩张程度引起更多相对血容量不足，此时可视具体情况单项或联合选用及时补液体，术中输血，面罩给氧，合理应用麻黄碱、阿托品等措施处理，及时补充血容量的不足尤为重要，麻醉后30min内，可按10~20ml/kg的参数补给。腰麻中使用布比卡因，作用时间较长，硬膜外试验量后无需追加,其硬膜外补充局麻药量明显少于E组，起效时间明显短于E组，肌肉松驰效果、镇痛效果也优于E组。
CSEA还要避免穿针头对硬膜损伤，脑脊液外漏引起的头痛，选用腰穿针为笔尖样的新型腰-硬联合麻醉包［4］可很大程度地预防头痛发生，同时要注意布比卡因对心脏的毒性［5］，因为这种毒性作用一旦发生，逆转相当困难，要严防将药物直接注入血管，并把握剂量，防止过量。
总之，CSEA用于腹式子宫全切术具有麻醉用药少、起效快、肌松理想、麻醉效果好、麻醉后并发症少等优点，但要防止平面过高带来的不良影响。处理好可能出现的呼吸抑制和循环的变化。
参考文献
［1］ 许靖,刘明基. 腰麻-硬硬外联合麻醉在子宫切除术中的应用［J］.临床麻醉学杂志,2006,12::950
［2］ 李德龙,陈颜青,刘荣同.硬膜外注射生理盐水对腰-硬联合麻醉的影响［J］.临床麻醉学杂志,2007,23:503
［3］ 秦建斌，牛爱清，覃志兵 等, 腰-硬联合麻醉侧孔方向对腰麻注药的影响［J］.临床麻醉杂志，2008，24:722-723
［4］ 王俊科,译.临床麻醉学学手册［M］.第5版.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:139
［5］ 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学［M］. 人民卫生出版社, 北京, 2008年6月, 笫三版 笫18次印刷,631，626
