（
派出医院 姓名 专业 派出时间
性别 专业技术职称
年 月 日）
受授医院
年龄 执业证书编号 结束时间
政治面貌
具
体
支
援
任
务
精品文摘
农
期
间
思
想
及
业
工
作
总
结
受 援 单 位 考 核 意 见
签名（单位公章） 年
月
日
同级 卫生 行政 部门 考核 意见
上级 卫生 行政 部门 考核 意见
省级 卫生 行政 部门 意见
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