特种功课人员体检表
体
检
号
体检时光： 年 月 日
姓名 籍贯 申请工种 工作单位 身份证号 既往病史 身高 外科 四肢 关节 其它 血压 内科 神经及精力 心脏及血管 其 它 目力 眼睛 色觉 五官科 听力 耳鼻 嗅觉 口腔 胸部X光 检 查 化验 检讨 KPa（mmHg） 心率 呼吸体系 腹部器官 次/分 医师看法： 签字： 厘米 体重 kg 性别 出生年 月 日 文化程度 （照片） ：
省 市（县） 介入工作时光 皮肤淋巴 脊 椎 泌尿生殖 医师看法： 签字： 左：改正 右：目力 黑色图案及编码其它 单色辨认：红 绿 紫 三黄眼病 左： 米耳疾 右： 米 耳及 鼻窦 左： 右： 医师看法： 签字： 医师看法： 签字： 医师签字：血.肝功.尿（磨练单附后） 体检病院体检结论 （盖印） 解释：此表由特种功课人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的
病院进行体检,体检及格者方可介入特种功课人员培训.此表存入特种功课人员小我培训档案.
附件2
特种装备功课人员体检表（审证）
体
检
号
：
体检时光： 年 月 日
姓名 籍贯 申请工种 工作单位 身份证号 既往病史 身高 外科 四肢 关节 其它 血压 内科 神经及精力 心脏及血管 其 它 目力 眼睛 色觉 五官科 听力 耳鼻 嗅觉 口腔 KPa（mmHg） 心率 呼吸体系 腹部器官 次/分 医师看法： 签字： 厘米 体重 性别 出生年 月 日 文化程度 （照片） 省 市（县） kg 介入工作时光 皮肤淋巴 脊 椎 医师看法： 签字： 泌尿生殖 左：改正 右：目力 黑色图案及编码其它 单色辨认：红 绿 紫 三黄眼病 左： 米耳疾 右： 米 耳及 鼻窦 左： 右： 医师看法： 签字： 医师看法： 签字： 医师签字：体检结论 体检病院（盖印） 解释：此表由特种功课人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的
病院进行体检,体检及格者方可介入特种功课人员培训.此表存入特种功课人员小我培训档案.
