电力电缆第一种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人） 班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
共 人 3．电力电缆双重名称
4．工作任务 工作地点或地段 5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6．安全措施 （必要时可附页绘图说明） （1）应拉开的设备名称、应装设绝缘挡板 变配电站 应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器执 行 人 已 执 行 或线路名称 以及应装设的绝缘档板（注明设备双重名称） 接地刀闸双重名称和接地线装设地点 （3）应设遮栏，应挂标示牌 接地线编号 执行人 工作内容 （2）应合接地刀闸或应装接地线 （4）工作地点保留带电部分或注意事项（由工（5）补充工作地点保留带电部分和安全作票签发人填写） 措施（由工作许可人填写） 7．确认本工作票1～6项
工作负责人签名
8．补充安全措施
工作负责人签名
9．工作许可：
（1） 在线路上的电缆工作：
工作许可人 用 方式许可
自 年 月 日 时 分起开始工作 工作负责人签名
（2） 在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中 （变配电站/发电厂）部分已执行完毕 工作许可时间 年 月 日 时 分。 工作许可人签名 工作负责人签名 10．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
11．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 月 日 时 分 工作 负责人 工作 许可人 月 开工时间 日 时 分 工作 许可人 工作 负责人 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分
12．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分
13．工作负责人变动
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名 年 月 日 时 分 14．工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名
15．工作终结：
（1）在线路上的电缆工作：
工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共 副已全部拆除，于 年 月 日 时 分 工作负责人向工作许可人 用 方式汇报。
工作负责人签名
（2）在变配电站或发电厂内的电缆工作：
在 （变配电站/发电厂）工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名 工作许可人签名 16．工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；未拆除或拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸共 副（台），已汇报调度。
工作许可人签名
17．备注
（1）指定专责监护人 负责监护
（2）其他事项
（地点及具体工作）
接 号 转 号
