市：佛山 县（市、区）： 单位名称：填表人： 联系电话： 填表日期：编号部门类型不用填不用填不用填不用填不用填不用填不用填姓名身份证号码联系电话性别填表说明:1.类型按照接种对象分类按照附件2中人员类别字母填写A-T。2.本表填写有意愿接种人员名单。
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