谈宫颈裂伤的防治
宫颈裂伤是阴道分娩中常见的软组织损伤之一。轻度的宫颈裂伤在每一次足月分娩中均要出现。裂伤少于1cm，无需处理，产后留下疤痕。如严重损伤，在短时间内大量出血，致重度失血性贫血、失血性休克，可危及产妇的生命。
文献资料：本文总结了我院从2006年12月至2011年12月，经阴道分娩宫颈裂伤77例，其中2008年经阴道分娩孕妇736例，宫颈裂伤12例，宫颈裂伤发生率为1.63%，2009年经阴道分娩孕妇942例，宫颈裂伤17例，宫颈裂伤发生率为1.80%，2010年经阴道分娩1005例，宫颈裂伤20例，宫颈裂伤发生率为1.99%，2011年经阴道分娩1356例，宫颈裂伤28例，宫颈裂伤发生率为2.06%。
宫颈裂伤的原因：
1分娩过速
娩出力过强，特别是宫口未开全而胎儿急速娩出，缩宫素应用不当致子宫强制性收缩。
2手术操作
如产钳放置不当，接生者在阴道内试图用手指上推宫颈，器械如气囊、水囊等人工扩张宫颈。也可以造成宫颈裂伤。
3宫颈本身病变
宫颈水肿，宫颈慢性炎症、畸形、陈旧性疤痕。
4胎位异常
如枕后位、枕横位、颜面位。
4.1宫颈裂伤的部位： 宫颈裂伤大小不一，小裂伤位于宫颈的前后唇，常无出血；宫颈环形脱落，出血不多，甚至无出血；宫颈裂伤位于3点或9点处，会引发大量出血。破裂深至侧穹窿及子宫动脉分支可有活动性出血，短时间内有危及产妇生命的危险。
4.2诊断：在产科实践中，凡手术助产、毁胎后或急产后；平产后子宫收缩好，而有阴道持续性大出血者，均应立即检查阴道及宫颈有无裂伤。宫颈裂伤检查方法是用两个单叶阴道拉钩暴露宫颈，然后用两把卵圆钳夹宫颈前唇，并向下牵拉，顺时针或逆时针方向交替移动逐点检查有无宫颈裂伤及裂伤深度。检查应特别注意宫颈两侧及宫颈是否环形脱落。对宫颈裂伤较深者，还应伸手入宫腔探查子宫下段有无裂伤，防子宫破裂被误诊。
4.3处理：对于宫颈裂伤＞2cm时应行宫颈裂伤缝合，用两把卵圆钳夹裂伤宫颈之两侧宫颈缘，向下向对侧牵引，用单叶阴道拉钩暴露裂口顶端，可以间断缝合也可以间断缝合，阴道裂伤应查清顶端位置，有无伤口延裂，对确认破裂或裂伤处应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂口，缝合时用1号或1-0肠线或可吸收线超过裂口顶端0.5cm处缝合第一针，以缝合可能回缩的血管，可以间断缝合也可以间断缝合，而缝合至宫颈游离缘0.5cm处止；以免过度缝合致宫颈缩变而引起宫颈狭窄。缝合时注意不留死腔，如果有明显的出血点，应用丝线结扎
或缝扎止血，同时还应当加旨产后观察，如有肛门坠胀感、伤口疼痛，排便困难，会
阴部有蓝色浸血时，应及时做肛查，了解有无触痛，血肿，一经发现血肿进行性增大，应当切开血肿，清除积血，必要时在血肿处放置引流管彻底止血后缝合切口。对于环形裂口，可横向连续缝合。合并子宫下段破裂应行剖腹探查。
4.4预后：一般宫颈裂伤经缝合后能满意愈合，即使是比较严重的宫颈裂伤，宫颈缺失可致宫口过松，缝合不当可致宫颈口过分狭窄（过松或过紧都将影响产后放环等手术操作和第二胎生育。一般随访到产后6周）。
4.5预防： （1）宫口未开全的情况下，避免产妇向下用力，不做臀位牵引或产钳助产等手术。 （2）在宫口6-7cm以上，出现胎儿窘迫，臀位是否合并脐带脱垂，但如果在不具备剖宫产情况下或产妇腹部严重感染不宜剖宫产者，行宫颈切开。剪开时应一次剪够，否则切口拉平，不易再由原切口继续剪大切口易延裂，造成缝合困难。 （3）严格控制缩宫素的应用，避免人为干涉导致产程过快。
（4）手术助产时切忌暴力，严格按
产轴的方向拉。 （5）对有宫颈局部病变及胎儿过大，胎位不正者应作出客观的评估，必要时改变分娩方式。
5讨论
随着现在对产程的严密观察和及时处理，以及产后宫缩剂的常规应用，由宫缩乏力引起的产后出血明显减少。而由于人为干涉，催产素的滥用，产程过快，因宫颈裂伤而引起的产后出血有上升趋势，从2008年至2011年经阴道分娩人数中可看出。胎儿娩出过程应是缓慢渐进的和有控制的实验。目前往往因产妇的焦虑、急躁情绪和家属的催促等原因，医务人员的过分积极处理产程，导致宫缩不适应快速扩张而裂伤。另则阴道助产，宫缩乏力使用缩宫素引产时，滴速过快或急产时宫缩过强，临产时宫口未开全，孕妇过早用力或宫缩过强，胎儿娩出过快，巨大胎儿使宫颈过度伸展，当子宫颈没有充分扩张、产程准备
不充分时，可间接或直接造成宫颈撕裂。产程延长，宫颈未开全，胎先露压迫宫颈时间过长，宫颈组织水肿，膀胱充盈，软组织被压在胎头与耻骨联合之间，静脉回流受阻，宫颈组织缺血，脆性增强，弹性减弱，宫颈组织坏死并脱落，严重的可造成宫颈环形脱落，但这种情况宫颈出血不多，往往易误诊。胎位异常（主要指头位异常），在分娩过程中胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩多能向前转1350或900，转成枕前位自然分娩，少部分胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，即在中骨盆内旋转时出现胎位异常，如枕后位、枕横位、颜面位，这时径线较枕前位大，宫颈着力不平均致宫颈裂伤。再则滞产致宫颈水肿。宫颈疾病冷冻，激光，Leep手术后，局部结缔组织未软化形成瘢痕导致宫颈狭窄，坚硬不易扩张而撕裂。手探查或助产工具可能导致水肿的宫颈损伤，但非常罕见。撕伤发生在3点及9点处出血多，此处与子宫动脉的下行支关联，容易引发出血。如果上延达子宫下段，损伤子宫动脉的下行支，会引发大量出血。在待产过程中严格控制催产素的应用，如胎膜早破，无感染时，产程进入活跃期确有宫缩乏力再用。阴道助产手术时，产钳放置不当，胎头过高产钳硬性插入或产钳夹住宫颈，胎头吸收器吸入未开全的宫颈而牵拉等。再则有时宫颈前唇被挤压在胎头和耻骨联合之间（常见于枕后位）而形成宫颈水肿时，手术助产时也易损伤。在宫口尚未开全时，子宫收缩过强或产妇过早用力等使胎头下降而致水肿局部血运受限，也易造成宫颈裂伤，严重者可导致宫颈部分或全部坏死而环形脱落，产后注意检查。产钳助产一定在宫口开全，先露在棘下2cm，才行产钳助产，尽量不使用中高位产钳和倒转术。其实遵循一定的客观规律是必要的。在正常产程中而无母婴特殊情况，不应过早干涉。以减少难产所致损伤。要不断提高产科医师的技术，预防宫颈裂伤的发生。产程的严密观察和正规处理是关键，也是医院产科医师整体素质和产科质量的反映。
总之，宫颈裂伤如未损伤大血管，一般无出血症状而被误诊，只在日后妇科检查时发现宫颈一侧或两侧裂伤较深，使宫颈前后唇呈鸭嘴状。宫颈环形脱落虽较少见，因先露长时间压迫宫颈致血管栓塞，也可以表现无出血。另外应注意宫颈粘膜未破裂而只是肌纤维
断裂时的裂伤，应将粘膜剪开，找出断裂的肌纤维进行缝合。宫颈裂伤的缝合顶端不能留死腔，尤其是深裂伤，超过阴道部时，应经腹在直视下处理较高的裂伤，这样处理不会漏掉子宫下段的裂伤。不会误扎输尿管或找不到出血的血管，故有软道损伤的产妇，产后应例行宫颈检查，尤其有手术产者，以防漏诊漏治。
