入 院 证
住院病人须知
姓 名 性别 年龄 职业 婚 姻 详细住址或单位 联系电话 身份证号 初步诊断 住院科别 医生签名 付费方式 □危 □ 急 □重 病 情 □ 一般 入院时间 年 月 日 □职工医保 □居民医保 □新农合 □商业保险 □自 费 □工 伤 □其 它 预交金额 住院处 （签章） 住院号 经办人 备 注
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