护士注销注册申请表
姓名 身份证号 工作单位 执业证书编号 执业证书注册日期 中断护理执业活动超过3年 □ 注册有效期届满未延续注册 □ 注销受吊销《护士执业证书》处罚 □ 注册护士死亡或者丧失民事行为能力 □ 原因 执业机构法定代表人(负责人)签名： 公 章 年 月 日 注册 机关 负责人： 公 章 意见 年 月 日
性别 出生年月 联系电话 申请需提供的材料： 1.《护士注销注册申请表》一式2份； 2.《护士执业证书》原件及复印件； 3. 注销注册原因相关证明材料。
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