终末病案评分标准

终末病案质控检查标准

考核项目 (100分) 评 价 标 准 考 核 要 求 总评分 评分标准 重点检查 单项否决 （丙级病历） 病案首页 (4分) (1)项目填写齐全，空格项目划斜线 (2)中、西医诊断准确，病名规范 4分 (1)主要诊断选择错误 (1)空白首页(2)主任(或病房主管医师)签字 (2)传染病漏报 缺项或错填每处扣0.2(3)院内感染 (4)药物过敏(过敏药物红字标(3)血型错误 分 明) (5)非标准化书写 缺一项扣0.2分 缺欠内容： 不规范扣2分 不简明扣1分（一般不(1)主诉 超过20个字） (2)现病史 不能导致第一诊断，不(3)现病史描述 得分 (4)主诉与现病史不符 (5)既往史/家族史/个人 内容不完整，每缺一项扣2分 与主诉不一致扣3分 缺乏条理性扣3分 记录内容欠准确扣2分 有伴随症状未记录扣1分 记录错误不得分 (6)体格检查 (7)专科检查 (8)专科查体 (9)初步诊断 其他缺陷： (1)遗漏阳性体征 (2)非标准化书写 一般项目包括姓名、性别、年龄等14项 (1分) 主诉 (2分) (1)规范正确、重点突出、简明扼要 (2)反映疾病特征，并能导致第一诊断 1分 2分 围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体。语言符合医学用语要求 住院(1)起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、记录可能的病因和诱因 (31分) (2)主要症状、特点及演变情况：准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化 现病史 (3)伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系 (8分) (4)疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出 (5)结合中医十问，记录目前情况 (6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录 (1)无住院记录 (2)实习生、进修生代写(3)24小时未完成 8分

评 价 标 准 考核项目 既 往 史 (2分) 考 核 要 求 回顾既往健康状况，患病情况，地方病、职业病史与接触史，手术、外伤、中毒、输血史等 总评分 评分标准 有遗漏每项扣0.5分 记录错误每项扣0.5分 未正确记录不得分 每缺一项或错误记录一项扣1分 遗漏重要体征、相关阴性体征及检查结果每记录系统条理规范 住院记录 体格检查 (8分) 无遗漏重要体征 无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征 必须书写专科检查的科别应有专科检查 8分 处扣1分 缺乏条理性扣1分 体征记录错误每处扣1分 专科检查应记录未记录扣2分 实验室检查 (1分) 入院时已获得的重要检查结果 记录主要疾病的西医诊断依据 2分 1分 无记录或记录错误不得分 诊断依据不足扣1分 与临床资料不符合者不得分 4分 8

重点检查 单项否决 （丙级病历） 2分 1分 2分 过敏史(1分) 记录过敏药物、食物及其他过敏情况 其他情况 (2分) 重要的个人史、婚育史、家族史等病史资料 西医诊断依据 诊断依据充分、完整 (2分) 与病例临床资料相一致 初步诊断 (4分) 包括中、西医双重诊断 诊断不规范扣1分 诊断错误不得分 诊断规范完整，顺序合理 评 价 标 准 考核项目 考 核 要 求 总评分 评分标准 重点检查 缺欠内容： (1)操作记录 (2)自动出院或放弃治疗患者及家属签字 (3)术前小结 (4)术前看病人记录 (5)麻醉师看病人记录 (6)手术内容 (7)术后首程 (8)阶段小结 (9)会诊记录 (10)病情变化分析、判断、处理及结果 (11)异常检查分析、判断、处理记录 (12)重要治疗记录 (13)上级医师查房记录 (14)麻醉师术后查房记录 (15)术后三天连续病程记录 (16)出院前一天病程记录 (17)出院前上级医师意见 (18)输血前检查 其他缺陷： (1)治疗检查不当 (2)治疗中改变的药物、治疗方式说明 (3)医嘱与病情不符 (4)检查报告单与医嘱或病程不吻合 (5)非标准化书写 单项否决 （丙级病历） 缺欠内容： (1)首程中诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划 (2)8小时内首程记录 (3)48小时内主治医首次查房 (4)24小时内交记录 (5)24小时内转入转出记录 (6)危重患者未按时记录病程 (7)疑难、危重患者无主任查房记录 (8)抢救记录不全 (9)术前讨论（中级以上手术、小手术有严重合并症） (10)麻醉同意书 (11)麻醉记录 (12)手术同意书 (13)24小时内手术记录 (14)死亡抢救记录 (15)6小时内抢救记录 基本入院、手术后的前三天至少每日记录一次；要求 急危重症患者随时记录 (1分) 按时间、内容、签名顺序记录 1分 一项不符合要求扣0.3分 项目齐全完整 病情要点反映病例特点 诊疗计划有针对性，符合病情 入院诊断包括中西医双重诊断 调摄护理、饮食宜忌符合病情需要 5分 未能全面反映病例特点扣3分 诊断计划不符合病情扣2分 缺项，每项扣0.5分 病程 记录 首次 (46分) 病程 记录 (10分) 辨病辨证依据：辨病辨证思路清晰、条理 依据充分、完整 与病例临床资料相一致 5分 辨病辨证依据思路不清扣2分 辨病辨证依据不充分扣2分 与临床资料不符合者不得分 9

评 价 标 准 考核项目 考 核 要 求 总评分 评分标准 (1)检查全部病程记录，综 合评价，应记录未记录或记录不全每处扣1分 (2) 对病情变化无中医分析内容，更改治疗法则及方药，无相应病情及证候变化记录者，扣5分 (3)记录不完整，无指导性意见，每处扣0.5分 (4)使用中成药不辨证、理法方药不一致或更改方药未说明理由，每处扣0.5分 (5)使用西药及更换药物，无明确指征及依据，每处扣0.5分 (6)抗菌素应用不合理每处扣1分 (7)诊断依据不明确，每处扣1分 (8)重要检查结果回报未分析每处扣1分 (9)新开医嘱或停止医嘱未记录，每处扣1分 (10)应记录，未做记录，每处扣1分 (11)记录不完整，每处扣1分 (12)上级医师未书写或签字确认，每处扣0.5分 重点检查 单项否决 （丙级病历） (1)记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化需随时记录，并作出分析 (2)汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，对住院期间病情演变的病机作出分析 (3)记录上级医师查房时对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见 (4)辨证使用中成药，理法方药一致，更改方药应说明理由 一般病程(5)使用西药及更换药物应有明确的指征及依据 病程 30分 记录 记录 (30分) (6)合理用药特别是抗生素的合理应用 (7)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由 (8) 各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等 (9)医嘱与病程记录前后相符，对新开医嘱或停开医嘱，病程中应准确记录 (10)记录药师查房、行政领导查房与患者病情有关的情况 (11)记录与患者及其家属、单位领导的谈话内容，签署各类知情同意书 (12)危、急、重、疑难病例的病程记录应由上级医师书写或签名 10

缺欠患者、家属及医师签字： (1)各种知情同意书 (2)大型手术上级医师签名确认(3)麻醉记录、手术（操作）志愿书 评 价 标 准 考核项目 考 核 要 求 (1)特种诊疗操作记录应记录检查的目的、检查经过、检查后患者的反应并交待应注意的事项，必要时检查前须由患者或家属签署同意书 (2)会诊记录，病例讨论记录（包括急、危、重症病例，术前、死亡病例讨论记录）及各种医疗总结性记录（包括阶段小结、记录、记录、转出记录、转入病程其他记录 记录、出院记录、死亡记录、抢救记录等）符合要求 记录 (5分) (3)患者出院应有明确的出院医嘱，并告知患者 (4)死亡患者应记录病情变化、抢救经过、死亡原因、死亡时间等 总评分 评分标准 重点检查 单项否决 （丙级病历） (1)记录内容不完整每次(1)诊疗过程记录中内容 扣1分 (2)记录内容不完整每次扣1分 (3)无出院医嘱记录并告知患者，扣2分 (2)治疗效果及病情转归 (3)出院医嘱 5分 (4) 记录内容不完整每(4)死亡时间不具体或处扣1分 与医嘱不符 (5)死亡原因不明确 (6)非标准化书写 (1)未及时查房,每处扣0.2 分 (2)查房无中医内容扣3分 (3)指导作用不明显扣3分 (4)未及时纠正病案中的诊疗缺陷扣2分 (5)诊疗措施错误或无具体诊疗意见不得分 (1) 每周查房2次，新入院患者48小时内查房，急危重患者要即时查房 (2)指导下级医师运用中医理论进行诊断和治疗，并向下级医师介绍诊疗上的新进展 (3)检查和指导下级医师书写病案 (4)对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任查房协助解决 主治医师查房 （7分） 8分 11

评 价 标 准 考核项目 考 核 要 求 总评分 评分标准 (1)未及时查房，每处扣 0.2分 (2)查房无中医内容扣3分 (3)指导作用不明显扣3分 (4)对急、危、重、疑难患者查房未体现中医药学术进展及国内外医学新进展扣4分 (5)未及时纠正病案中的诊疗缺陷扣3分 (6)诊疗措施错误或无具体诊疗意见不得分 (1)院内感染漏报扣2分 (2)报告单粘贴不规范或丢失，每项扣0.5分 (3)医师签名遗漏或不规范每处扣0.5分 (4)有刀刮涂改每处扣0.5分 (5)顺序排列错误，每处扣0.5分 (6)专业术语使用不规范或错误每处扣0.2分 12

重点检查 单项否决 （丙级病历） (1)副主任以上医师每周至少查房一次。新入院患者一周内必须查房，急危重患者应根据病情随时查房，及时指导本病区对危重、疑难病患者的诊断与治疗 (2)其查房内容要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。检查主治医师的工作 (3)查房时要查看病案的书写情况 (4)对危重疑难病患者的转出、转院要查房并提出意见 (1)院内感染无漏报 (2)各种检查报告书写规范，检查报告无丢失，按顺序粘贴 其 他 (4分) (3)住院记录应有住院医师和主治医师两级签名 (4)医师签名应清晰易认 (5)卷面整洁，无刀刮涂改 (6)病案各项记录按顺序排列装订 (7)正确使用专业术语 4分 主任（包括副主任） 医师查房 (8分) 8分 (1)缺失重要价值的辅助检查报告(1)病历不整洁 (2)模仿或替代签名 (2)字迹潦草、不能确认 (3)缺少内容所致(3)未使用蓝黑墨水书写 病案不完整 (4)非标准化书写 (4)涂改、伪造、拷贝病历

考 核 项 目 (100分) 考 核 要 求 医 疗 缺 陷 考 核 依 据 终末病案质控评分/反馈表

科室及病历号 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 科室及病历号 扣分 缺陷 项目 科室及病历号 扣分 缺陷 项目 科室及病历号 扣分 缺陷 项目 科室及病历号 扣分 缺陷 项目 科室及病历号 扣分 (1)缺项或错填每处扣0.2分 (1) (2)主要诊断选择错误，(2) (1)项目填写齐全，扣3分 病案首页 (4分) 空格项目划斜线 (3)主任（或病房主管医(3) (2)中、西医诊断准师）未签字，扣1分 确，病名规范 (4)院内感染，扣2分 (4) (5)药物过敏(过敏药物(5) 未红字标明)，扣2分 一般项目包括姓名、性别、(1分) 年龄等14项 住院缺一项扣0.2分 (1)不规范扣2分  (1) (1) (2) (3) (4) (5)  (1) (2) (3) (1) (2) (3) (4) (5)  (1) (2) (3) (1) (2) (3) (4) (5)  (1) (2) (3) (1) (2) (3) (4) (5)  (1) (2) (3) (1) (2) (3) (4) (5)  (1) (2) (3) (1)规范正确、重点(2)不简明扣1分(一般(2) 记录主诉 突出、简明扼要 不超过20个字) (31分) (2分) (2)反映疾病特征，(3)不能导致第一诊断，不(3) 并能导致第一诊断 得分 13

科室及病历号 考 核 依 据 考 核 项 目 考 核 要 求 医 疗 缺 陷 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 扣分 项目 (1) 围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体。语言符合医学用语要求 (1)起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 (2)主要症状、特点及演变情况：准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化 (3)伴随症状：记录伴随症状住院现病史 的特点及其与主症的关系 (8分) 记录 (4)疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出 (5)结合中医十问，记录目前情况 (6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录

(1)内容不完整，每缺一项扣2分 (2)与主诉不一致扣3分 (3)缺乏条理性扣3分 (4)记录内容欠准确扣2分 (5)有伴随症状未记录扣1分 (1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (6)记录错误不得(6) 分 (7)遗漏阳性体征，(7) 每处扣0.5分。 (8)非标准化书(8) 写，扣1分 14

科室及病历号 考 核 依 据 考 核 项 目 考 核 要 求 医 疗 缺 陷 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 缺陷 扣分 项目 回顾既往健康状况，既往史 患病情况，地方病、(1)有遗漏每项扣0.5分 (1) 职业病史与接触史，(2分) 手术、外伤、中毒、(2)记录错误每项扣0.5分 (2) 输血史等 过敏史(1分) 记录过敏药物、食物未正确记录不得分 及其他过敏情况   (1) (2)   (1) (2) (3) (4) (1) (2)   (1) (2) (3) (4) (1) (2)   (1) (2) (3) (4) (1) (2)   (1) (2) (3) (4) (1) (2)   (1) (2) (3) (4) 其他情况 重要的个人史、婚育史、每缺一项或错误记录一项扣1分 (2分) 家族史等病史资料 住院记录 (1)遗漏重要体征、相(1) 记录系统条理规范 关阴性体征及检查结 无遗漏重要体征 果每处扣1分 体格检查 无遗漏与鉴别诊断有(2)缺乏条理性扣1分 (2) (3)体征记录错误每处(3) (8分) 关的阴性体征 必须书写专科检查的扣1分 科别应有专科检查 (4)专科检查应记录未(4) 记录扣2分 实验室检入院时已获得的重要无记录或记录错误不 查(1分) 检查结果 得分 记录主要疾病的西医(1)诊断依据不足扣1分 (1) 西医诊断诊断依据 (2)与临床资料不符合者(2) 依据(2分) 诊断依据充分、完整， 与病例临床资料相一致 不得分 包括中、西医双重诊断 (1)诊断不规范扣1分 (1) 初步诊诊断规范完整，顺序(2)诊断错误不得分 (2) 断(4分) 合理  (1) (2) (1) (2)  (1) (2) (1) (2)  (1) (2) (1) (2)  (1) (2) (1) (2)  (1) (2) (1) (2) 15

科室及病历号 考 核 依 据 考 核 项 目 考 核 要 求 医 疗 缺 陷 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 缺陷 扣分 项目 (1) (1)入院前三天至少每 日记录一次 (2) 基本(2)手术后的前三天至一项不符合要求扣0.3 少每日记录一次 要求 (3)急危重症患者随时分 (3) (1分) 记录 (4)按时间、内容、签(4) 名顺序记录 项目齐全完整 病情要点反映病例特点 诊疗计划有针对性，符合病情 入院诊断包括中西医双病程重诊断 记录 首次 调摄护理、饮食宜忌符病程 (46分) 合病情需要 记录 (10分) 辨病辨证依据：辨病辨证思路清晰、条理 依据充分、完整 与病例临床资料相一致 (1)未能全面反映病例(1) 特点扣3分 (2)诊断计划不符合病(2) 情扣2分 (3)缺项，每项扣0.5分 (3) (1) (2) (3) (1) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (1)辨病辨证依据思路不清扣2分 (2)辨病辨证依据不充分扣2分 (3)与临床资料不符合者不得分 (1)记录生命体征、四(1)检查全部病程记录，病情变化、治一般病诊所见、应记录未记疗效果；新开医嘱、停综合评价，程记录用医嘱及其依据；治录或记录不全每处扣(30分) 法、方药变化需随时记1分 录，并作出分析 16

科室及病历号 考 核 依 据 考核项目 考 核 要 求 医 疗 缺 陷 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 缺陷 扣分 项目 病程记录 (2)汇集四诊资料，运用中医临(2)对病情变化无中(2) 床辨证思维方法，对住院期间医分析内容，更改治 病情演变的病机作出分析 疗法则及方药，无相 应病情及证候变化 记录者，扣5分 (3)记录上级医师查房时对病(3)记录不完整，意(3) 史、查体的补充，对患者情况见不明确，每处扣 的分析判断以及对检查治疗0.5分 的具体意见 (4)辨证使用中成药，理法方药(4)使用中成药不辨(4) 一致，更改方药应说明理由 证、理法方药不一致 或更改方药未说明 理由，每处扣0.5分 (5)使用西药及更换药物应有(5)使用西药及更换(5) 明确的指征及依据 药物，无明确指征及 一般 依据，每处扣0.5分 病程(6)合理用药特别是抗生素的(6)抗菌素应用不合理(6) 合理应用 每处扣1分 记录 (7)原诊断的修改、新诊断的确(7)诊断依据不明(7) 定，均应说明理由 确，每处扣1分 (8)各项检查的回报结果，以及(8)重要检查结果回(8) 前后对比变化及其分析等 报未分析每处扣1分。 (9)医嘱与病程记录前后相符，(9)新开医嘱或停止(9) 对新开医嘱或停开医嘱，病程医嘱未记录，每处 中应准确记录 扣1分 (10)记录药师查房、行政领导(10)应记录，未做记(10) 查房与患者病情有关的情况 录，每处扣1分 (11)记录与患者及其家属、单(11)记录不完整，每(11) 位领导的谈话内容，签署各类处扣1分 知情同意书 (12)危、急、重、疑难病例的(12)上级医师未书写(12) 病程记录应由上级医师书写或签字确认，每处 或签名 扣0.5分 (2) (3) (4) (5) (6) (2) (3) (4) (5) (6) (2) (3) (4) (5) (6) (2) (3) (4) (5) (6) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (7) (8) (7) (8) (7) (8) (7) (8) (9) (9) (9) (9) (9) (10) (10) (10) (10) (10) (11) 17

(11) (11) (12) (11) (12) (11) (12) (12) (12)

科室及病历号 考 核 依 据 考核项目 考 核 要 求 医 疗 缺 陷 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 病程记录 一般病程记录 重点检查内容： (1)操作记录，未记录或不完整，每处扣1分 (1) (2)自动出院或放弃治疗患者及家属签(2) 字，未执行，每处扣1分 (3)术前小结，未记录扣1分 (3) (4)术前看病人记录，未记录扣1分 (4) (5)*麻醉师看病人记录，未记录扣1分 (5) (6)手术内容，记录不完整，扣3分 (6) (7)术后首程，记录不完整，扣2分 (7) (8)阶段小结，记录不完整，每处扣1分 (8) (9)会诊记录，记录不完整，每处扣1分 (9) (10)病情变化分析、判断、处理及结果，(10) 每处扣1分 (11)异常检查分析、判断、处理记录，记(11) 录不完整，扣1分 (12)重要治疗记录，记录不完整，每处扣1分 (12) (13)*麻醉师术后查房记录，未执行扣5分 (13) (14)术后三天连续病程记录，未记录，每(14) 处扣1分 (15)出院前一天病程记录，未记录或记录(15) 不完整，扣1分 (16)出院前上级医师意见，未执行扣1分 (16) (17)输血前检查，未检查扣8分 (17) (18)治疗检查不当，每处扣2分 (18) (19)治疗中改变的药物、治疗方式说明，(19) 记录不明确，每处扣1分 (20)医嘱与病情不符，每处扣1分 (20) (21)检查报告单与医嘱或病程不吻合，每(21) 处扣1分 18

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

科室及病历号 考 核 依 据 考核项目 考 核 要 求 医 疗 缺 陷 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 缺陷 扣分 项目 (1)特种诊疗操作记录应记录检(1)记录内容不完整查的目的、检查经过、检查后患每次扣1分 者的反应并交待应注意的事项， 必要时检查前须由患者或家属签 署同意书 (2)会诊记录，病例讨论记录（包(2)记录内容不完整括急、危、重症病例，术前、死每次扣1分 其他 病程亡病例讨论记录）及各种医疗总 记录 记录 结性记录（包括阶段小结、 (5分) 记录、记录、转出记录、转 入记录、出院记录、死亡记录、 抢救记录等）符合要求 (3)患者出院应有明确的出院医(3)无出院医嘱记录嘱，并告知患者 并告知患者，扣2分 (4)死亡患者应记录病情变化、抢(4) 记录内容不完整救经过、死亡原因、死亡时间等 每处扣1分 (1)对新入院的急危重患者要即(1)未及时查房,每处扣时查房，其他患者48小时内查0.2分 房 (2)查房无中医内容扣(2)指导下级医师运用中医理论3分 主治医师进行诊断和治疗，并向下级医师(3)指导作用不明显扣查 房 介绍诊疗上的新进展 3分 （7分） (3)检查和指导下级医师书写病(4)未及时纠正病案中的案 诊疗缺陷扣2分 (4)对诊断、治疗有困难的病例，(5)诊疗措施错误或无要及时请主任查房协助解决 具体诊疗意见不得分

(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (5) 19

(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 科室及病历号 考 核 依 据 考核项目 考 核 要 求 医 疗 缺 陷 缺陷 项目 扣分 缺陷 项目 扣分 缺陷 缺陷 扣分 扣分 项目 项目 缺陷 缺陷 扣分 扣分 项目 项目 (1)副主任以上医师每周至少查房(1)未及时查房,每处扣0.2分 (1) 一次。新入院患者一周内必须查(2) 房，急危重患者应根据病情随时查(2)查房无中医内容扣3分 (3) 房，及时指导本病区对危重、疑难(3)指导作用不明显扣3分 主任(包病患者的诊断与治疗 (4)对急、危、重、疑难患者查(4) 括副主(2)其查房内容要突出中医药特色房未体现中医药学术进展及国 体现中医药学术进展及国任)医师与优势， 反映个人学术特内外医学新进展扣4分 查 房 内外医学新发展，色和学术经验。检查主治医师的工(5)未及时纠正病案中的诊疗缺(5) (8分) 作 陷扣3分 (3)查房时要查看病案的书写情况 (4)对危重疑难病患者的转出、转院(6)诊疗措施错误或无具体诊疗(6) 要查房并提出意见 意见不得分 (1)院内感染漏报扣2分 (1) (2)报告单粘贴不规范或丢失，(2) (1)院内感染无漏报 每项扣0.5分 (2)各种检查报告书写规范，检查(3)医师签名遗漏或不规范，每(3) 报告无丢失，按顺序粘贴 处扣0.5分 (3) 住院记录应有住院记录应有住(4)有刀刮涂改，每处扣0.5分 (4) (5)顺序排列错误，每处扣0.5分 (5) 其 他 院医师和主治医师两级签名 (6)专业术语使用不规范或错误(6) (4分) (4)医师签名应清晰易认 每处扣0.2分 (5)卷面整洁，无刀刮涂改 (7)病历不整洁，扣0.5分 (7) (6)病案各项记录按顺序排列装订 (8)字迹潦草、不能确认，扣0.5分 (8) (7)正确使用专业术语 (9)未使用蓝黑墨水书写，扣0.5分 (9) (10)非标准化书写，扣0.5分 (10) 得 分 单项否决（丙级病历） 20

(1) (1) (2) (2) (3) (3) (4) (4) (5) (5) (6) (6) (1) (1) (2) (2) (3) (3) (4) (4) (5) (5) (6) (6) (7) (7) (8) (8) (9) (9) (10) (10) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (1) (1) (2) (2) (3) (3) (4) (4) (5) (5) (6) (6) (1) (1) (2) (2) (3) (3) (4) (4) (5) (5) (6) (6) (7) (7) (8) (8) (9) (9) (10) (10) 负责人签字： 年 月 日