维普资讯 http://www.cqvip.com ・９８－ 逝堑 学一２００８年１月第１０卷第１ ３王建华，王小林，颜志平，主编、腹部介入放射学．上海：上海医科 大学出版社，１９９８．１９０～１９２ ４刘志峰，徐祗顺，史本康，等．３种手术方法治疗肾囊肿的对比研 究（附１０６例报告）．中国微创外科杂志，２００６，８（６）：６１１～６１５． Ｎｕｓｓ手术纠治小儿漏斗胸 金惠铭小儿漏斗胸是常见的胸廓畸形，患病率０．１％ ０．３％。 本科２００５年８月至２０ｏ６年８月采用电视胸腔镜下钢板植入 胸骨抬举术（Ｎｕｓｓ手术）［ ］治疗１２例，效果满意，报道如下。 俞承忠 因漏斗陡峭，底部比较尖，支撑钢板和漏斗最凹点间的接触 面过小，故术后遗留小漏斗（容积１０ＩＩｌ１），其余外观得到明显 改善。术后９例达到优，１例良，１例中，优良率８３．３３％。随 １资料与方法 １．１一般资料本组ｌ２例患者，男１Ｏ例，女２例；年龄３ ｌ６岁．；体重ｌ２—４８ｋｇ。２例轻度不对称，１例中重度不对称， ９例对称性。病史３—１５年。８例漏斗胸畸形随年龄增长而 加重；２例有反复上呼吸道感染史；２例无任何不适。仅１例 有家族史０ １２例术前均行ＣＴ检查，根据胸片及胸ＣｒＩ、片计 算胸廓Ｈａｉｌｅｒ指数【２Ｊ及漏斗胸指数。其中５例Ｈａｌｌｅｒ指数 ３．８—５．２，漏斗胸指数０．２２ ０．２９，胸廓ｃＴ指数３．３ ５．０。 １．２方法采用ＷＡＬＴＥＲ ＬＯＲＥＮＺ ＳＵＲＧＩＣＡＬ，ＩＮＣ公司产 微创漏斗胸纠治器械。预先测量双侧腋中线经漏斗最低点 的胸廓长度，确定塑形钢板的型号。早期术中进行支撑钢 板的塑形，后期于术前塑形、消毒，这样减少手术时间。手 术在气管插管静脉复合麻醉下进行。仰卧位，分别在两侧 腋中线胸骨最凹处水平作两个２ｅａｒ小切口。经右侧切口下 两个助间穿入Ｔｒｏｃａ，置入５ｍｍ ３０￣镜监视。人工气胸，压力 ｓ～８ｕｍ￣ｇ（２～２．５Ｌ／ｍｉｎ）持续ｃｏ２气流，使肺塌陷。从双侧 切口沿肋骨表面胸肌下方向上中方向做隧道达凹陷边缘最 高处；此处是穿入塑形钢板的位点。通过右侧隧道用血管 钳在入侧边缘最高点的肋间隙入胸腔。直视下用分离器从 右侧切口经肌层下隧道肋骨最高点人胸，沿胸骨后穿过纵 隔至对侧胸腔从左侧对应点出胸，引回牵引带将已塑形好 的合金钢板凸面朝后拖过胸骨后方，调整位置后，翻转钢板 撑起凹陷的胸骨和前胸壁，同时套好固定板缝合肌层固定。 胸腔镜观察，注意是否有出血，则膨肺胸腔排气后拔出镜 鞘，所有患儿均未放置胸腔引流管。２—３ｄ后下地，避免剧 烈活动，以防钢板移位。均常规给予镇痛泵镇痛。 １．３疗效评定术后复查胸片和ＣｒＩ、片，测量胸骨凹陷情 况。目前尚无统一的标准。Ｎｕｓｓ等＿】Ｊ认为术后恢复正常胸 壁为优，残留轻微凹陷为良，残留中度凹陷为中，严重复发 而需要进一步治疗为差。作者根据以下四条评定疗效：（１ ）胸部ｃＴ指数改善隋况；ｔ ２）胸廓外观效果；（３）患儿和家 属满意程度；（４）胸廓饱满程度和弹性。符合４条者为优； ３条为良；２条为中；Ｏ～１条为差。 ２结果 １２例患儿均顺利完成手术。１例术中有一过性心动过 缓、ｓｐ０２下降，余均无并发症。手术时间２５～６５ｍｉｎ。作者 改为术前进行支撑钢板的塑形，平均手术时间２２．５ｍｉｎ。出 血５～２０ｍｌ。术后住院４～１０ｄ。术后心前区疼痛消失。１例 作者单位：３１５０１２浙江省宁波市妇女儿童医院小儿外科 访４～１２个月外观维持良好，无钢板移位及旋转。手术前后 ＣＴ及外观改变见图１ ４。 圈１、２恭葡胸 及Ｃ／＂ ； 圈３、４苯后陶 及Ｃ／＂ ３讨论 漏斗胸是小儿最常见的胸壁骨骼畸形，占小儿胸廓骨 骼畸形的９０％以上＿３ Ｊ。患儿可出现胸痛、心悸、运动耐量受 限及心电图等异常，常致心肺功能受损。漏斗胸引起的左 心结构及心脏收缩功能受损，随年龄增加，这种损害越明 显。由于凹陷畸形对患儿的呼吸循环生理及精神造成损 害，影响正常生长发育，应进行外科手术纠正。过去主要有 胸骨翻转术和胸骨抬举术，或者在两种方法的基础上加以 改良形成，但共同的特点是：手术切口长，须切断肋软骨或 胸骨，创伤大，出血多，术后效果欠佳，外观不满意，而且远 期仍有高达５％ ３６％的复发。１９８７年Ｎｕｓｓ提出漏斗胸纠 治可以不必行肋软骨切断及胸骨截骨，而是采用一种强度 更大的硬质钢板置入胸骨后使凹陷的胸骨抬起。据Ｎｕｓｓ实 施手术的年龄为１～４６岁，但认为手术的最佳年龄为６～１２ 岁…。患儿年龄小，肋骨弹性较好，手术容易操作，且能获 得理想的近期效果；年龄较大时，肋弓骨性成分增多，不易 塑形。但据Ｎｕｓｓ的报道，大龄患儿延长术后支撑时间，胸廓 塑形仍能达到理想的效果。作者认为，小儿肋软骨长、骨质 软，便于微创矫形，尤其胸部畸形严重、症状明显者；Ｎｕｓｓ手 术无需切骨，对胸廓的损伤较传统方法小，早期手术能避免 严重畸形对肺发育的影响。对２例不对称型患儿置人不对 称个性化钢板，获得了满意的效果，在纠治胸骨凹陷的同时 达到了尽量对称的矫形效果。 ＮＳＳＳ手术是一种微创、易于掌握的手术，但仍有一定的 并发症＿１ Ｊ，包括气胸、钢板移位、心包积液、胸腔积液、心脏 损伤、胸廓内动脉假性血管瘤等。但心脏损伤是严重的术 中并发症。主要与早期经验不足，手术技术不熟练，钢板的 塑形不好及固定不良造成。但随着技术的不断成熟和改 进，并发症已明显减少。考虑到手术的安全性，目前主张在 内镜监视下完成手术，以避免心脏及胸廓内动脉损伤。作 者采用常规小儿胸腔镜器械，从右侧切口下方第２肋间腋 前线置人３ｏ。镜，并持续ｃＯ２气流造成气胸，可获得良好的 维普资讯 http://www.cqvip.com
浙江Ｊ临床医学２００８年１月第１Ｏ卷第１期 ・ ９９ ・ 检查视野。Ｎｕｓｓ手术后最常见的并发症为气胸、本组无患 儿发生。Ｎｕｓｓ手术纠治漏斗胸因其有微创、美容等特点，而 且有良好的近、远期效果，所以胸腔镜辅助下Ｎｕｓｓ手术是一 种值得推广的手术方法。 参考文献 １ Ｎｕｓｓ Ｄ．Ｋｅｌｌｙ ＲＥ，Ｃｍｉｔｏｍ ＤＰ，ｅｔ ａ１．Ａ １０一ｙｅａｒ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎ一 ｖａｓｉｖｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｃｔｕｓ ｅｘｃａｖａｔｕｍ．Ｊ Ｐｅｄｌａｔｒ Ｓｕｒｇ， １９９８，３３：５４５～５５２． ２ Ｈａｉｌｅｒ Ｊ Ａｒ．Ｏｐｅｒａｔｖｅ ｍａｎｇｅｎｌｅｎｔ ｏｆ ｃｈｅｓｔ ｗａｌｌ ｄｅｉｂｒｍｉｔｉｅｓ ｉｎ ｃｈｉｌ＆＇ｅｎ： ｕｎｉｑｕｅ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎｓ ｏｆ ｓｏｕｔｈｅｒｎ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｅｏｎｓ．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ， １９８８，４６（１）：４—１２ ３胡廷泽，韦福康，刘文英，等．小儿漏斗胸的外科治疗．中国修复重 建外科杂志，１９９４，（８）：１９８～２００ 糖尿病伴抑郁症抗抑郁治疗临床分析 罗 薇 吴国富 糖尿病是以持续性高血糖为基本特征的一种常见的慢 变９例，视网膜病变５例，肾病３例，心脑血管病史３例。两 组性别、年龄、糖尿病病程及并发症等差异无显著性。 性内分泌代谢性疾病。抑郁症是以情绪低落、活动能力减 退以及思维、认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍。 １ ２治疗方法 患者均予糖尿病常规治疗。抗抑郁组在常 规治疗基础上作适当的心理评估，包括患者的不适症状、生 活自理程度、对患病的态度、对疾病的了解程度、心理情绪 反应、＿丁作状况、家庭经济条件等，并针对患者的具体情况 据ＷＨＯ的统计显示：糖尿病中抑郁症的发病率高达 ３３％［ 。作者对糖尿病伴发抑郁症患者进行了心理干预与 抗抑郁药物联合治疗的对照研究，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料２００１年３月至２００７年３月从本院住院或 门诊糖尿病患者中随机选择６２例，其中１型糖尿病３例，２ 型糖尿病５９例。男２５例，女３７例；年龄２１～６５岁。均符合 ＷＨＯ制定的糖尿病诊断标准及汉密顿抑郁量表（ＨＡＭＤ一 进行心理干预治疗，帮助患者克服情绪障碍。同时口服抗 抑郁药物治疗，氟西汀（百忧解）２０ｍｇ／ｄ，晨服，共８周。 １．３评定方法在治疗前、后均由专科医生做ＨＡＭＤ评定， ＨＡＭＤ一１７总分≥１４为抑郁症状，并在治疗前、后检查血常 规，尿常规，餐后２ｈ血糖（２ｈＰＧ），肝肾功能，糖化血红蛋白 （ＨｂＡ ｃ）及体重指数（ＢＭＩ）。 １．４统计学处理２结果 １７）总分≥１４，排除有自杀倾向及重症精神症状者，治疗前１ 周内未服用其他抗抑郁剂。将６２例患者随机分为心理干预 与抗抑郁药物联合治疗组（抗抑郁组）和对照组。抗抑郁组 ３１例，男１２例，女１９例；年龄（４９．１±１３．０）岁；糖尿病病程 （９．７±５．１）年；并发神经病变１Ｏ例，视网膜病变４例，肾病４ 例，心脑血管病史３例。对照组３１例，男１３例，女１８例；年 龄（４８．８±１１．３）岁；糖尿病病程（１０．１±６．２）年；并发神经病 数据以（ｘ± ）表示，组问采用ｔ检验。 ６２例患者中，对照组１例原因不明脱落，抗抑郁组１例 因服用百忧解后出现恶心症状而中断治疗，６０例患者完成８ 周治疗。治疗前、后两组ＦＰＧ、２｝ｆ￣、ＨｂＡ Ｃ、ＢＭＩ检测结果比 较见表１。 表ｌ治疗前、后两组ＨＡＭＤ总分、ＦＰＧ、２ｈＰＧ、ＨｂＡ『Ｃ、ＢＭＩ结果比较 注：与治疗前比较 Ｐ＜０ ０５， Ｐ＜０．０１ 对照组比较 Ｐ＜０．０５ ３讨论 腐睛和预后产生不良影响，＇从而进一步使情绪恶化，形成恶 糖尿病与抑郁症相似之处是下丘脑一垂体一靶腺轴功 能失调，地塞米松抑制试验异常，皮质醇分泌节律紊乱和胰 性循环＿３』。糖尿病伴发抑郁症的危害性不可低估，因为抑郁 严重时患者有自杀的危险，而且由于抑郁反应可能使患者 岛素抵抗。皮质醇分泌节律紊乱可引起脑内高亲和性盐皮 质激素受体和低亲和性糖皮质激素受体之间激素作用的失 衡，进而导致５一羟色胺（５一Ｉ－ｒＦ）系统功能障碍。抑郁症主 要生化改变是去甲肾上腺素和５一ＨＴ功能缺陷 Ｊ。 对治疗失去信心，生活信念减低，使糖尿病的治疗难以有效 进行。因此，糖尿病伴发抑郁症的治疗必须两者兼顾。 心理干预治疗一方面可帮助患者了解糖尿病有关知 识，劝导患者改变不良的生活习惯，正确认识糖尿病的并发 抑郁状态可影响体内糖代谢，使机体对糖代谢的调节 能力降低。其机制为抑郁时皮质醇分泌亢进，促进糖异生， 症及预后，更好地执行医嘱，使血糖控制更好，减少并发症。 另一方面可缓解患者由于抑郁、焦虑及心理压力所引起的 使血糖升高；大量皮质醇还能通过拮抗胰岛素而抑制血糖 生长激素、肾上腺皮质激素的大量分泌，改善了抑郁症状， 的利用。抑郁状态还可使糖尿病患者自我照料能力和对治 也有利于控制血糖，防止并发症的发生＿４Ｊ。抗抑郁药百忧解 疗的依从性下降，使血糖控制不好，加速并发症的发生，对 是新型选择性５一ＨＴ再摄取抑制剂，是目前临床上使用最 早也是最广泛的药物之一，它高特异性地抑制脑内突触前 作者单位：３１５２００浙江省宁波市镇海龙赛医院内科 神经末梢对５一Ｈｒ的回吸收而达到治疗抑郁症状的目的。 百忧解对糖尿病伴发抑郁症的患者除改善抑郁症状外，还
