申报登记号：厦卫职申（ ）________年度第________号 数据库编号： 申报日期： 年 月 日
职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）________________________________ 法定代表人（签名）______________________________ 主管部门________________________________________ 申报日期________________________________________
厦门市疾病预防控制中心制
申报承诺书
申报人（单位、个人）郑重承诺：本企业在职业病危害项目申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。
申报单位（盖章） 法定代表人（签名）
年 月 日
一、 申报单位提交的资料
申报单位需提交的资料（资料用A4纸附后） 1. 基本情况表 2. 职业病危害因素汇总表 3. 主要产品的名称和产量表 4. 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）表 5. 生产工艺流程图 6. 职业病危害因素检测结果表 7. 职业性健康检查结果表 8. 其他需提交的资料： 二、 申报单位基本情况表
申报单位 申报单位地址 邮政编码 企业规模 行业分类 填报类别 变更原因 全年总产值 年末职工人数 联系电话 企业注册类型 第一次申报 变更申报 万元 全年总利税 生产人数 万元 接触职业病 危害因素人数 接触职业病 危害因素女工人数 建厂时间 所在区（县） 填表部门 填表人 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
三、 职业病危害因素汇总表
序号 职业病危害 因素名称 职业病 危害来源 作业方式 作业场所浓 （强）度范围 卫生工程防护 设施名称 应急救援设施 有 无 备注 填表人签字： 审核人签字：
四、 主要产品的名称和产量
产品名称 产量（单位） 产品名称 产量（单位） 产品名称 产量（单位） 填表人签字： 审核人签字：
五、 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
原料名称 消耗量（单位） 辅料名称 消耗量（单位） 中间品名称 消耗量或产量（单位） 填表人签字： 审核人签字：
六、 生产工艺流程图
填表人签字： 审核人签字： 七、 职业病危害因素检测结果表
职业病危害因素名称 检测点位置 定点数 检测点数 合格点数 检测单位 填表人签字： 审核人签字：
注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。
八、 职业性健康检查结果表
职业病危害 因素名称 接触人（次）数 男 女 计 应检人数 体检人数 正常 体检结果（人数） 复查 病人 禁忌症 其他疾患 体检单位 填表人签字： 审核人签字：
注：以申报前一年度职业性健康检查结果填报。
《职业病危害项目申报表》填表说明
根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》。 申报单位应依照本《填表说明》如实填报《申报表》。 填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。 本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 《申报表》可加页续填。
一、 基本情况表
【申报单位地址】所填地址为生产场所地址。
【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表
代码 1 2 3 4 企业规模 特大型 大型一档 大型二档 中一型 代码 5 6 7 企业规模 中二型 小型 其它 【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码编写，为3位数字。事业单位不填写此项。
表2 企业类型类型代码表
代码 110 120 130 140 150
【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。注意与行业小类填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报、请在相应处划√。 【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
企业注册类型 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 代码 160 170 190 200 300 企业注册类型 股份有限公司 私营企业 其它企业 港、澳、台商投资企业 外商投资企业
表3 变更原因代码表
代码 11 12 13 14 15
【生产人数】除行政、后勤部门以外的职工人数。
申报变更原因 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 采用的原料、辅料等材料发生变更导致职业病危害因素发生改变 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 其它变更原因 二、 职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。 【职业病危害因素来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【作业场所浓（强）度范围】指最低最高测定值。 【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。
三、 主要产品的名称和产量
【产量（单位）】度量单位根据国际标准、企业实际情况，按照申报前一年的统计数字填报。
四、 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
【消耗量（单位）】度量单位根据国际标准、企业实际情况，按照申报前一年的统计数字填报。
五、工艺流程图
用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。
六、 职业病危害因素检测结果表
【检测点位置】检测职业病危害因素的工序或装置名称
