原告：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编
被告：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编
诉讼请求：_________________
1._____________
2._____________
事实与理由：_________________
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证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________
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此致
_____________人民
附：_________________本诉状副本__________份
起诉人：__________________
__________年__________月__________日
