维普资讯 http://www.cqvip.com 广东医学２００７年９月第２８卷第９期 ・１３７９・ 壹 ｜ 习叵 ２１世纪尿石症的流行病学特点及其治疗展望 苏泽轩 暨南大学附属第一医院泌尿外科（广州５１０６３０） 作者简介 苏泽轩，男，教授，主任医师，博士研究生导师。现任暨南大学附属第一医院外科主任兼 器官移植中心主任，暨南大学第一临床学院外科教研室主任，中国医师协会内镜医师分会副会长，广 东老教授协会医学专家委员会副主任，广东省医师协会泌尿外科医师工作委员会副主任委员，广东 省医学会泌尿外科分会常委，国家自然科学基金评审专家，国家食品药品管理局新药评审专家。《中 国现代医学杂志》、《中国内镜杂志》、《中国现代手术学杂志》、《广东医学》、《实用医学杂志》等杂志 编委。主要研究方向：肾脏外科，肾脏疾病治疗与研究，肝肾外科，泌尿外科微创外科，多器官联合移 植。曾获国家科技部、卫生部、广东省科技厅、侨务办公室及广东省卫生厅等多项基金资助。 研究课题“肾脏疾病现代外科治疗的系列研究”获广东省科技进步一等奖，“肾结石现代外科治疗的 系列研究”、“器官移植基础与临床的系列研究”分别获省、部级科技进步二等奖，同时获省、部级科技 进步三等奖８项。主编《现代移植学》、《临床泌尿外科解剖学》、《临床泌尿外科解剖图谱》等专著， 近年来在国内外公开发表论文１３７篇。 早在７ ０００年前尿石症就已经是一种使人类饱受痛苦的疾病，１７～１９世纪尿石症最多见的是膀胱结石。２０ 世纪初伴随工业化的发展，在欧美人的尿石症中，上尿路结石比例逐渐增大，而膀胱结石比例逐渐减少。在亚洲 除东南亚部分地区仍以膀胱结石多见外，在中国、日本等经济较发达的地区尿石症的比例与欧美相同。从尿石症 的演变来看，尿石症的病因可能与遗传、环境、年龄、性别、尿路梗阻、感染、代谢异常、地理位置、环境温度、饮水 量、饮食习惯、社会地位、职业种类等诸多因素有关，因此尿石症的流行病学特点对了解其病因是非常重要的。 由于尿石症的发病率、患病率在逐年增加，年青人群的尿石症发病率高，尤其是初次发病率以２０～３０岁者最 多。在全世界范围，尿石症的高发地区有美国（发病率１００／１０万人），中国、泰国（发病率８００／１０万人），英国、地 中海各国（发病率２０～５０／１０万人）等。但在中美洲、南美及非洲大部分地区尿石症少见。最近的数字表明上尿 路结石占９５％，下尿路结石占５％，而下尿路结石主要在农村等经济不发达地区。前捷克斯洛伐克的一项调查 中，从事农业者和边境地区的居民尿石症的发生最少，而在工业发达地区最多，白领阶层以及服务行业人员也较 多。在日本尿石症多见于从事医疗、机关事务、通讯行业的人员，在同一职业中，女性比男性多见。中国尿石症多 见于长江以南，尤其珠江三角洲是尿石症的高发区。因此，尿石症流行病学特点告诉我们真正导致尿石症形成是 上述诸因素以不同比例叠加形成的复合因素，而以宏观整体层面归纳的尿石症危险因素多不能套用在每个具体 患者身上，今后对具体病例进行具体分析是流行病学工作的重点领域。 现代医学的特征之一是追求微创治疗，１９８０年幕尼黑Ｃｈａｓｓｙ等最初报道用德国Ｄｏｍｉｅｒ公司体外冲击波碎石 机（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｓｈｏｃｋ ｗａｖｅ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｅｒ，ＥＳＷＬ）粉碎结石迄今已过去２０多年，在此期间体外冲击波碎石已成为上 尿路结石治疗的主要方法，辅以经皮肾碎石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＰＣＮＬ）及经尿道输尿管碎石术（ｔｒａｎ— ｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｕｒｅｔｅｍｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＴＵＬ）。同时，无萎缩性肾实质切开取石术、肾窦内肾盂切开取石术、输尿管切开取石术 等开放手术锐减，据统计目前约７５％～８０％以上的尿石症是用这些微创方法治疗的。此外，由于ＥＳＷＬ的普及及 ＰＣＮＬ的应用，近２０年来因尿石症而行肾切除的比例从１３％锐减到１．６％。最近报道输尿管中段结石ＥＳＷＬ治疗 的净石率在８０％，再治疗率在６％。而ＴＵＬ治疗的净石率达９３％～１００％，再治疗率为６％，输尿管下段结石 ＥＳＷＬ净石率在７８％～９７％，再治疗率为１４％，而ＴＵＬ净石率为１００％，几乎不需再治疗。所以，对于输尿管中、下 段直径在１ ｃｍ以下的结石首选ＥＳＷＬ或ＴＵＬ。而对于嵌顿结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石、孕妇及妊娠年龄 的女性应首选ＴＵＬ治疗。 ２０世纪３０年代以前，下尿路结石主要为膀胱结石和尿道结石。目前下尿路结石仅占尿石症３％～４％，在男 性６０～７０岁为高峰，这与前列腺增生症有密切相关；而女性以７０岁以上多见，与神经源性膀胱功能障碍、尿失禁 维普资讯 http://www.cqvip.com ・１３８０・ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｓｅｐ．２００７，￣ｏ１．２８，Ｎｏ．９ 及膀胱留置尿管有关。近年来随着腔内泌尿外科的出现，尤其是超声及激光碎石相继应用，可选择多样化的治疗 方法。 随着微创外科的迅速发展，腔镜外科技术给现代外科的发展带来了巨大变革，其外科手术范围正逐步涉及更 复杂的手术领域，手术模式也向更精确、更精细、微创化和多信息导向的智能化转变，腹腔镜外科机器人就在２ｌ 世纪发展良机中应运而生。泌尿外科专家已经开始应用远程机器人进行肾切除术，为尿石症的外科治疗，特别为 肾结石的外科治疗提供了一种最新的、具有广阔应用前景的方法。 ｌ９世纪／．．４ｔ＇３试图寻找药物进行溶石治疗，直至２ｌ世纪的今天，机械取石和碎石仍是治疗尿石症的主要方法。 国内、外许多学者都已经在中药、中西医结合和西药溶石、排石方面做出了突出的贡献，但这些药物的现代化工艺 流程还需要改进。目前药物研制的模式从发现到验证、发现引导物、优化、临床前实验和临床试验已经被打破，如 纳米生物技术是目前国际生物技术领域的最前沿的研发热点。在过去ｌ０年中，美国、德国、日本等发达国家已在 纳米药物载体的基础研究领域取得了重大突破。新技术的出现能否将这些线索转化成明确的行动方针及关键的 决定是一个很大的挑战，需要整合、检验、分类不同数据的研究人员和相应技术。因此，尿石症现代医学治疗的趋 势在于多领域、多层次的系统研究和新技术的应用。 （收稿１３期：２００７—０５—１８编辑：张素文） 产前诊断胎儿肝母细胞瘤１例 陈东红余艳红钟梅刘楠 南方医科大学南方医院妇产科（广州５１０５１５） 患者，３０岁，因剖宫产术后４年， 停经８月余，发现胎儿肝脏包块７ ｄ于 ２００６年２月５日入院。孕妇平时月经 规则，孕４产１，２００２年２月因社会因 ＭＲＩ检查提示：胎儿肝脏弥漫性占位性 膨出于肝表面。肝母细胞瘤是进展迅 速的恶性肿瘤，外科切除结合化疗和 （或）放疗是其基本疗法，外科能否完全 病变，考虑肝母细胞瘤可能性大。请肝 胆外科医师会诊，考虑胎儿肝内弥漫性 占位性病变，以恶性肿瘤可能性大。向 患者及家属交代病情及胎儿预后，患者 及家属坚决要求放弃胎儿。因患者出 现先兆子宫破裂征兆，于２００６年２月８ 日在全麻下行子宫下段剖宫取胎术，术 切除肿瘤在整个治疗中占有重要地位， 不能完全切除原发肿瘤的患儿，很少能 长期存活。但３９％～７０％的肝母细胞 瘤患者在就诊时即被认为是不可切除。 为达到长期存活而采取的巨量肝切除 手术并发症（大出血、心脏骤停等）发生 率高，手术死亡率高，新生儿大多不能 耐受手术，预后差。肝母细胞瘤预后与 下列因素有关：①肿瘤的病理类型是影 响预后的最主要因素，一般认为高分化 的胎儿型最好，胚胎型次之，间变型最 差；②肿瘤能否完整切除：胎儿型肝母 细胞瘤只要能早期诊断和完整切除，是 可以完全治愈的；③综合治疗措施：８０ 年代后国外对进展期病例采用术前化 疗和延期或Ⅱ期手术，可提高ＨＢ总体 切除率并改善预后；④国外有研究认为 肝母细胞瘤胎儿型常为二倍体，胚胎型 素行剖宫产分娩一子，现体健。末次月 经２００５年５月１５日，推算预产期为 ２００６年２月２２日。停经１月时患感 冒，因不知已受孕，自服感冒药２ ｄ（药 名及剂量不详），孕４个月时始觉胎动， 在外院定期产检７次，未见明显异常。 ２０ｏ６年１月２８日在东莞市莞城医院行 Ｂ超检查发现胎儿肝右叶内实质性占 中见子宫下段厚约１ ｍｍ，羊水清，量约 ６００ ｍｌ，以ＬＯＡ位娩出一死女婴，体重 ３ ２５０ ｇ，胎儿腹部膨隆，腹壁静脉曲张， 肝脏明显增大，右锁骨中线肋下１０ ｅｍ、 左锁骨中线肋下５ ｅｍ可及，质较韧。 手术过程顺利，麻醉满意，术中患者生 命体征平稳，术后患者恢复好。因患者 及家属不同意行尸检，仅取胎儿肝脏行 病理检查，诊断：①肝脏肝母细胞瘤；② 肝脏糖原贮积病；③胆囊壁纤维组织增 生。胎盘病理未见异常。 讨论肝母细胞瘤（ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏ－ ｍａ，ＨＢ）又称幼儿型肝细胞瘤，是一种 位（大小为７７ ｍｍ ｘ ６０ ｍｍ），不排除肝 母细胞瘤，２００６年２月１日在我院行 彩超检查提示“胎儿肝脏明显增大，肝 右叶见一实性不均质强回声团，大小为 ７８ ｍｍ×５５ ｍｍ ｘ ８５ ｍｉｌｌ，边界清，团块 中部为高回声、周边为低回声区。ＣＤＦＩ 显示：团块内及团块周边血流信号较丰 富。”考虑胎儿肝母细胞瘤可能性大。 孕期无头晕、心悸、胸闷等不适，无腹痛 及阴道流血、流液史。否认接触过放射 线及有毒物质，无猫、狗等宠物接触史， 有吃生鱼片史。整个孕期体重增加 １５．５ 。入院时产科检查：宫高３２ ｅｍ，腹 围９１ ｅｍ，胎位ＬＯＰ，胎心１４６ Ｏ￣／ｍｉｎ，未 入盆，无宫缩，子宫下段无压痛。肛查： 宫颈管未消，宫口未开，Ｓ‘’，胎膜未破， 坐骨棘平伏，骶尾关节活动可。入院诊 独特的原发性肝恶性肿瘤，一般多发于 ２岁以下婴幼儿，新生儿发病极少见。 肝母细胞瘤往往单发（占８３％），大小 为５～２５ ｅｍ，重量为１８０～１ ３００ ｇ不 等。肿瘤局限于肝右叶者占５８％，肝 和问变型多为非整倍体，二倍体预后较 非整倍体好，但也有学者认为组织类型 和染色体倍体与预后无明显关系；⑤其 他：有研究认为不同组织类型肝母细胞 瘤的免疫表达各异，并与肿瘤分化和预 后有关，但仍在进一步研究中。 本病例为胎儿期发病，短期内肝脏 迅速增大，经检查考虑为肝脏恶性肿 瘤，向患者及家属交待胎儿预后后，患 者及家属要求放弃胎儿而终止妊娠。 （收稿日期：２００７—０６—２７编辑：王冰） 左叶者占１５％，其余２７％为多发累及 两侧肝叶或单发跨过中线。肝母细胞 瘤的巨体观表现不一，主要与所含的间 叶组织成分类型，如骨样、软骨或纤维 等有关。一般界限清楚，一半左右有包 膜。肿瘤常呈粗糙结节状或分叶状而 断：①妊娠３７“周，ＬＯＰ，单活胎；②瘢痕 子宫；③胎儿肝右叶肿瘤（肝母细胞 瘤？）。入院后查ＡＦＰ ３３７．６ Ｌ，行
