肝功能与肾功能——降糖药物选择与挑整
种类 药 二甲双胍 药动 A． 小肠吸收，F=50-60% （食物延缓吸收速度，程度） D．几乎不与血浆蛋白结合 正常用法用量 小剂量开始使用，渐加量 格华止（0.5g）。 0.25g （随餐服用） 加： 0.5/每周 0.85/两周 ——到2g 最大剂量:成人 :2.5g 10-16 :2g 肝、肾损理由 肝：不直接损伤肝，但是当肝功能不全时，乳酸代谢稍受影响——注意。 肾损时：二甲双胍，乳酸排泄↓ 肝： 调整 肝脏疾病时慎用——有建议 ALT>100时禁用。 肾：禁用于 1. 男：血肌酐>1.5mg/dl 女：血肌酐>1.4mg/dl (133umol/l) ( 124umol/l) 2.年龄：<10禁用， >65:慎用，>80岁：不建议用 说明书：肝肾功能不全时“禁用” 双胍类 起： 0.5g bid 或0.85g qd 肾： M．不经肝脏代谢 E．90%肾排 那格列奈 A． 吸收完全，峰值在1h D .蛋白结合率高（(97～99%) 唐力（120mg） 用法用量： 肝损害 1. 对轻度至中度肝病患者药物剂量不需调整。 2. 严重肝病患者——慎用 M．肝： 2C9 (70%)，3A4 30% 120mg 餐前10-15min E．大部分尿排，10%粪 T1/2=1.5h 那格列奈类肾损害： 中度至严重肾功能不全，甚至需要透析 ——无需调整剂量 瑞格列奈 A.吸收完全，峰值在1h D .蛋白结合率高（(98%) E．大部分胆汁排，尿少 t1/2=1h 孚来迪（0.5mg）,诺和龙(1mg) 肝：在通常剂量下，与肝功能正常的患者相比，肝：肝功能受损 起始剂量：-再加 （其他药物转：1mg 2片） 最大： 单次：4mg(8片) 日剂：8mg (16片) 肝功能损伤患者可能暴露于较高浓度的瑞格列肾： 虽然瑞格列奈水平与肌酐清除率仅有微弱的 谨慎。剂量调整之间的间隔期应该更长，以准M．肝： 2C9 (70%)，3A4 30% 0.5 mg (1片) 餐前10-15min 奈及其代谢产物。 确地评估药物治疗应答。 肾： 轻微和中度肾功能损伤无须调整 严重肾功能损伤：初始0.5mg 谨慎调整剂量 联系，但本品的总血浆清除率在严重肾功能损伤的患者中略有降低。 格列本脲 A．口服吸收 M．肝代谢（2C9） 格列本脲（2.5mg） (轻症：1.25mg tid （7天后限量：一般：5-10mg 最大<15mg 格列 吡嗪 格列美脲 A． 口服吸收，食物不影响 D．高蛋白结合（99%）, 低清除起始： 1-2mg qd (早餐30min) 维持： 1-4mg qd E．t1/2=9h 左右 (长) 秦苏（5g缓释），瑞易宁（控释） 肝肾损伤，其药代，药效能受影响。发生低血糖时注意。 （早餐30min） (1片/日，整片服用) 瑞易宁（控释）： 肝：经肝代谢，50%排泄。 说明书：肝肾功能不全时“禁用” 磺脲类 D．蛋白结合高（95%），2-5达峰 用法：.po 2.5mg tid E．肝肾各50% t1/2=10h（长） 加) 不良反应：少见而严重的有黄疸、肝功能损害 肾：50%排泄 肾功能不全时，排泄下降。 M．肝脏代谢（2C9）-无活性产物。 用法： Po 5mg qd 肾功能或肝功能损害的患者服用格列吡嗪，发生低血糖对应治疗，无禁用。 秦苏（缓释）： 说明书：肝肾功能不全时“禁用” 临床：（格列喹酮：3-5期CKD中，磺脲类的首选） 可以选用，但起始剂量要低。 具体再调整 率 M．肝代谢（2C9） E．60% 尿，40%粪 t1/2=5-8（中） 最大： 6mg 格列齐特 A． 吸收完全 D．高蛋白结合率95% M．肝代谢（2C9,2C19） E．大部分肾脏排泄 t1/2=12-20（缓释可：24h ） 格列喹酮 A． 吸收完全 M．肝代谢 E．大部分胆道（粪）排 t1/2=1.5h (短效) 仅成年人 首剂： 建议：30mg qd 调整：（1-4片）30-120mg 最大：120mg 糖适平（30mg） 常规： 30mg qd –tid (120mg) (早) （三餐） 最小：半片15mg 6片：180mg 对轻度或中度肾功能不全患者 治疗方案不变，但需小心监测。 严重肝肾功能不全时“禁用” 肾功能轻度异常时，尚可使用。 当有严重肾功能不全时，则应改用胰岛素治疗为宜。 阿卡波糖 A． 口服 M．肠腔内阿卡波糖被消化酶和肠道细菌分解 E.自尿中排出，服药剂量的 M．尿、粪中的排泄率分别约为 卡博平，拜糖平（50mg）, 与第一口饭同服 起始： 50mg tid 增加： 100mg tid 肝：个别病人，尤其是在使用大剂量时会发生无肝： α-症状的肝酶升高。应考虑在用药的头6～12个月检测肝酶的变化。但停药后肝酶值会恢复正常。 肾： 经肾排泄 肝：严重肝障碍的患者(因代谢状态的变化，有应考虑在用药的头6～12个月检测肝酶的变化。但停药后肝酶值会恢复正常。 肾： 严重肾功能损害(肌酐清除率25ml/分)的患者禁用。 肝：故应充分观察，出现异常时应进行停止给药葡萄糖苷酶抑制剂51%在96小时内经粪便排出。 个别： 200mg tid 伏格列波糖 倍欣（0.2mg） (餐前口服，服药后即刻进餐) 一般： 0.2mg(1片)， tid 5%、98%。 可能诱发血糖控制状况的显著变化，另外，在严重肝硬化病例中，有可能出现高氨血症恶化同时伴随意识障碍。) 偶尔出现暴发性肝炎。 可能诱发血糖控制状况的显著变化。) 等适当处理。 肾： ·· 肝： 预计不会影响 肾： - 可增： 0.3mg(1.5片) ，tid 肾：严重肾障碍的患者(因代谢状态的变化，有主要：肾小球滤过清除 t1/2=2.4h 百泌达（10ug ,5ug） 皮下注射(大腿，腹，上臂) 起始： 一个月后： 10ug bid 肝：未进行急或慢性肝功能不全患者的药代动力艾合成肽类 塞那肽 学研究。由于艾塞那肽主要经肾脏清除，因此预计肝功能不会影响艾塞那肽的血浆浓度 清肌酐升高，肾功能损伤，慢性肾功能衰竭恶化和急性肾功能衰竭，有些需要血液透析。 肝： 尽管无临床数据显示盐酸吡格列酮存在肝轻、中度肾功能不全 (肌酐清除率30-80 ) 5ug bid （早，晚餐前1h） 肾：已有罕见的自发报告有肾功能改变，包括血无须调整剂量 需要透析治疗的终末期肾脏ESRD(<30 mL/min) 不推荐使用。 肝： 吡格列酮 罗格列酮 A． 食物会将峰值延迟 D．蛋白结合率高（99%） M ,肝CYP2C8和CYP3A4 E．几乎均胆汁排泄（粪） 肾可以忽略 卡司平，艾可拓（15mg） 起始： 心衰：15mg qd 最大：不超过45mg qd 文迪雅（4mg） 毒性或可使ALT升高，但由于吡格列酮与曲格并曾有罕见病例出现肝衰竭、肝移植和死亡。 肾：因为肾的排泄作用可以忽略，而且显示出可以显著减少尿白蛋白和尿蛋白的排泄率。 同：吡格列酮 开始盐酸吡格列酮治疗前，所有病人均应测定 正常：15mg 或 30mg qd 列酮的结构相似，后者有体质特异性的肝毒性，血清ALT， 噻唑烷二类肝酶轻度升高（ALT：1-2.5倍——慎用 有活动性肝病的证据或ALT水平超过正常上限2.5倍——不用 若使用过程中：LT超过3倍正常上限，应尽 （密切监测） A.会将峰值延迟 D．蛋白结合率高（99.8%） M ,肝CYP2C8 E．%从尿中排出，约23%从粪便中排出 起始: 4mg qd 8至12周_（起效慢） 空腹血糖不理想： 8mg qd 或 +二甲双胍 快重复检验，——终止。 肾： 无需调整剂量。 西格列汀 A 吸收87%，不受食物影响 D．蛋白结合低（38%） M．肝（P3A4，CYP2C8）少 E．肾脏清除和肾小管的主动分泌。t1/2=12.4h 捷诺维（100mg） 100mg qd 肝功能不全： 肝： DPP-4与作为对照的健康受试者相比，中度肝功能不全的患者 (Child-Pugh积分7至9) 单剂服用本品100mg后，西格列汀平均AUC和Cmax分别增加约21%和13%。这些差异没有临床意义。 对于轻度或中度肝功能不全的患者，不需要对本品进行剂量调整。 主要肾排，肝影响不大。 肾： 轻度——不需要调整剂量 (肌酐清除率≥50 mL/min，血清肌酐水平大约 目前尚没有严重肝功能不全患者 (Child-Pugh积分＞9) 的临床用药经验。 为男性≤1.7 mg/dL和女性≤1.5 mg/dL) 中度——50 mg qd （肌酐清除率30- 50 mL/min，相应的血清肌酐水平大约为男性（1.7-3.0） mg/dL和女性（1.5-2.5）mg/dL 肾： 本品可通过肾脏排泄。为了使肾功能不全患者的本品血浆浓度与肾功能正常患者相似，在中度和重度肾功能不全患者以及需要血液透析或腹膜透析的终末期肾病患者中，建议减少本品的剂量。 严重肾功能不全——25mg qd 肌酐清除率＜30 mL/min，相应的血清肌酐水平大约为男性＞3.0 mg/dL和女性＞2.5 mg/dL 抑制剂 维格列汀 需要血液透析或腹膜透析的终末期肾病(ESRD)患者 A 吸收85%，不受食物影响 D．蛋白结合低（9.3%） M .肾（维格列汀水解的主要器官之一）, 不经过CYP 450代谢. E．尿：85%；粪15% t1/2=3h 维佳乐（50mg） 推荐：+二甲双胍时 50mg bid (早，晚) 不建议大于100mg/天 肝： 在使用本品的过程中，罕见有肝功能障碍（包肝：肝功能不全患者，ALT，大于正常值上限（ULN）3倍的患者。 ——不能使用本品 肾： 括肝炎）报告。现有研究表明：血药的变化与肝损程度不成相关性。 肾： 与肾功能正常的受试者相比，维格列汀在轻度、中度和重度肾损伤患者的全身暴露水平升高（Cmax升高8%至66% ；AUC升高32%至134%）并且全身清除率降低。 轻度——无需调整给药剂量 （肌酐清除率≥50 mL/min） 中度或重度肾损伤患者或进行血液透析的终末期肾病（ESRD）患者 ——不推荐使用本品
