研究生退宿舍申请表

姓 名 学 号 退宿时间 校外住址 学 院 宿舍门牌 年 月 日 预计返校时间 导 师 移动电话 年 月 日 个人申请及承诺： 本人因下列原因中的 申请退宿。 （一）本人为异地研究院或联合培养学生。 （二）导师安排在西安市以外有科研任务，需离开学校一学期以上。 （三）因患疾病经县级以上医院医生鉴定不宜在集体宿舍住宿。 （四）学校子弟、家属或家在学校附近，准备在家住宿。 （五）已办理结婚登记手续且在西安有住房。 （六）本人办理了休学手续，需要离校一学期以上。 （七）其他原因。 申 请 人： 年 月 日 导师意见： 导师签名： 年 月 日 学院意见： 辅导员或学院领导签名： 学院盖章： 年 月 日 后勤保障部意见： 签字盖章： 年 月 日 注：1退宿后返校的研究生如须返校住宿，须提前一个月提出返回时间，以便宿舍管理中心提前安排宿舍。 2.此表用A4纸打印，一式四份，分别留存学院、后勤保障部、财务处和研究生本人。