中山市坦洲华特雅学校新生入学健康情况调查表
尊敬的各位家长您好：
为了让学校更加全面准确地把握您孩子的健康状况， 确保您孩子在学校开展的各项体育运动和 夕卜出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况 进行调查。仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据，因此 希望各位家长能够如实填写，如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生 在学校活动中发生意外，后果需您自负。如果您需要对信息保密，我校承诺绝不泄密信息。谢谢 您的支持！
学生姓名 性别 出生日期 年 月 日 籍贯 监护人（家长）姓名 序号 现住地址 联系电话 是否痊愈 痊愈时间 是否患有以下疾病 先天心脏病 心肌炎或心律异常 高血压 癫痫病 肝功能异常 肾炎 结核病 哮喘（注明病因） 甲状腺功能异常 骨折（写清部位） 气胸 是否为过敏体质 是否有药物过敏史 接种疫苗是否发生过过敏 即往手术史 是否正常参加体育课及体育锻炼 进行剧烈运动时是否发生过晕倒、 晕厥现象（写明原因） 体质状况 情 况 说 是否患过 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 :良好 明 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 患病时间 是 否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 过敏源： 药物名称： 疫苗名称： 否 否 否 较弱 如果您的孩子患有其他疾病做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。 以上信息均为学生实际情况，已如实填写。 监护人（家长）签名： 年 月 日
