用人单位职业病危害现状评价
1. 用人单位概况： 类型 企业名称 单位地址 占地面积 企业法定代表人 企业成立日期 经济类型 职工人数 接触职业病危害因素职工人数 职业病防治主要负责人/职务 职业卫生管理部门/负责人 专职职卫卫生管理人员人数 劳动定员 作业制度 注册资金 被评价单位经办人 联系电话 邮编 E-mail
2. 涉及物料的名称、状态及年使用量及变化情况： 序号 1 2 3
3. 生产工艺流程、生产设施及其变化情况 序号 生产规模 规格型号 名称 上次评价 本次评价 变化情况 (若有变化，须详细说明变化情况) 名称 状态 数量 分布场所 变化情况 内容 备注 1 2 生产工艺 1 2 产品1 产品2 生产设施 1 2 储存设施 1 2 辅助设施 1
4. 生产设备的名称、型号、用途、制造商及其变化情况 序号
5. 主要建构筑物 序号 1 2 3 4 6. 生产中产生的职业病危害因素的种类、产生的岗位、接触的人数、职工操作方式、接
触时间（小时/班次）：
名称 层数 总高度 m 变化情况 建筑面积 占地面积 (若有变化，须详结构形式 22m m 细说明变化情况) 设备名称 型号规格 数量 设置位置 制造商 备注 序号
7. 职业病危害防护设施及安装部位及其变化情况： 序号 名称 数量 设置部位 型号 备注 1.检测、报警设施 有毒有害气体检测和报警设施 其它用于职业卫生检查和职业病危害因素检测用的设备仪器 车间 工序、岗位 危害因素 接触人数 操作方式 接触时间 2.作业场所防护设施 通风（除尘、排毒） 设施 密闭式排风系统 防噪音设施 防振动设施 防高温设施 防低温设施 防辐射设施 防生物设施 3.紧急处理设施 紧急备用电源 紧急切断 吸收 中和 洗眼器 喷淋器 应急照明 气体防护柜 急救包或急救箱以及急救药品 4.应急救援设施 序号 名称 转运病人装置 应急救援通讯设备 面部防护用品和装备 视觉防护用品和装备 呼吸防护用品和装备 听觉器官防护用品和装备 四肢防护用品和装备 防毒防护用品和装备 防灼烫防护用品和装备 防腐蚀防护用品和装备 防噪声防护用品和装备 防光射防护用品和装备 数量 设置部位 型号 备注 5.劳动防护用品和装备 8. 医务室、食堂、休息室、浴室、厕所等辅助卫生设施的配置情况： 设施名称
9. 投入的职业卫生经费（连续3年）: 投资去向 防护设备 浴室 盥洗室 健康教育 投资金额 投资去向 休息室 食堂 厕所 投资金额 投资去向 医务室 个人防护用品 健康监护 投资金额 位置 间数 面积 设施配置情况 备注 10. 针对《建设项目职业病危害控制效果评价报告书》或上一次《职业病危害现状评价报
告书》中所提要求及建议的改进、落实情况：
11. 采取的职业病防治管理措施（列表）： 1) 公告栏的设置情况： 2) 警示标识的设置情况：
序号 名称 防毒类 防粉尘类 防噪声、振动类 防灼伤和腐蚀类 防高温类 防辐射类 防生物类 数量 设置部位 型号 备注 3) 职业卫生管理机构设置情况： 序号 1 2 3 项目 职业卫生管理机构设置 职业卫生管理机构负责人 职业卫生管理人员的人数 上次评价 本次评价 变化情况 4 培训取证情况 4) 职业卫生管理制度和操作规程的制订情况： 序号 项目 上次评价 本次评价 1 职业卫生管理制度 涉及的每个制度名称列出 每个操作规程名称列出 标明修订日期 标明修订日期 2 操作规程 5) 职业卫生档案建立情况： 主要是职业病防护设施“三同时”情况、上次职业病危害现状评价及主管部门审核意见、职业卫生申报材料、职业病危害因素日常检测与评价资料等。
6) 劳动者健康监护档案建立情况：
包括劳动者基本情况、劳动史、职业病危害因素接触史、职业健康检查报告及结论、职业病诊疗资料等。
7) 采取的职业病危害事故应急救援措施（包括制订预案、设置救援设施、配备急救用
品及预案演练的情况）： 序号 1 时间 演练内容 演练人数 总结、评价 2 3 4
10） 有关设计图纸
本单位承诺：以上资料的内容均真实，如有不实或隐瞒之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
委托单位确认：
年 月 日
