职业病危害现状评价调查表

项目 名称 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 现状评价委托书 项目 编号 调查项目 内容 备注 职业卫生预评、控评报告书（可研、设计） 企业营业执照 企业现状背景 职业卫生管理文件 作业场所职业危害申报表 主要公用工程和辅助工程 车间设置劳动定员与人员接触职业性有害 因素调查 现场急救用品、应急撤离通道、冲洗配置 情况 职业病防护设施和个人职业病防护用品 劳动合同样品复印件 外来施工单位合同样本复印件 工伤保险缴纳凭证复印件 职业卫生方针、职业卫生管理目标 职业卫生管理组织机构图 职业卫生负责人培训合格证 职业卫生培训计划、记录等资料 厂区周边情况资料 自然环境条件 总平面布置图 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1

2020/3/27 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 区域位置图 生产工艺、生产工艺流程图 主要设备清单 主要原辅材料年用量、产品年产量 辅助用室、采暖通风、照明 岗位操作规程 职业危害应急救援预案及管理情况 职业病危害应急救援预案演练记录 职业健康体检报告书 职业健康体检单位资质证书 职业健康管理档案 个人防护用品资料 职业病防护设施台帐、检修及维修记录 有毒气体报警仪器台帐、检测及维修记录 职业性有害因素分布图 职业病危害警示标志设置情况 职业病危害公告栏设置情况 职业病危害因素检测结果告知牌设置情况 危险化学品公告牌设置情况 高毒物品告知卡设置情况 当年职业性有害因素检测报告 职业性有害因素检测单位资质

评价单位调查人： 建设项目单位签字： 日期：

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