血府逐瘀汤加减治疗慢性心力衰竭的临床体会
关键词 血府逐瘀汤加减慢性心力衰竭临床体会胸闷喘促
血府逐瘀汤具有活血化瘀、行气止痛的作用，主治胸中血瘀证。现临床多用于冠心病心绞痛、风湿性心脏病、高血压病等属于瘀阻气滞者。在临床实践过程中将血府逐瘀汤加减后用于治疗慢性心力衰竭，取得良好效果，现介绍如下。
病历资料
例1：患者，女，65岁，2010年2月26日因“反复胸闷憋喘20年，加重伴头晕、双下肢乏困无力1个月”就诊。患者有心力衰竭病史10余年，平素自服“拜阿司匹灵、参松养心胶囊、复方丹参滴丸、卡托普利”等药物，患者胸闷、憋喘等症呈间断性发作。刻下症见：胸闷、憋喘加重，活动后尤甚，双下肢乏困无力，偶有头晕，无头痛、无视物模糊，体力一般，纳少眠可，二便调。查体：口唇略紫绀，舌质紫暗，可见散在瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩，双下肢轻度水肿。BP 150/100mmHg，ECG：窦性心律，T波低平。证属心气亏虚，瘀血内阻兼有气滞，治宜补益心气、活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减，方药如下：黄芪30g，人参9g，三七3g（冲服），当归15g，红花15g，赤芍20g，牛膝20g，桔梗12g，枳壳6g，茯苓12g，泽泻9g，甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服。患者诉服药1周乏力症状较前有所缓解，头晕症状消失，舌脉同前，二诊在原方基础将茯苓改为15g，泽泻12g，加川芎12g，继服1周。2周后患者乏力症状消失，双下肢轻度水肿，胸闷、憋喘症状较前亦明显减轻，原方基础上去人参，加柴胡15g，丹参12g。1个月后，患者再诊，诉诸症均减轻，双下肢水肿消失，病情缓解明显。按：患者老年女性，素体亏虚，心气亏虚无力推动心血运行，致瘀血内停，加之情志失调，气滞血阻发而为病。治疗应补益心气，活血化瘀，兼顾行气。方中人参、黄芪补气，三七、当归、红花、川芎、赤芍活血化瘀，牛膝引血下行，枳壳、柴胡宽胸理气。现代药理研究表明，人参可扩张冠状动脉和周围血管，能有效改善冠状动脉血供并降低血压，可显著减轻患者心脏的前后负荷，改善心脏的能量代谢。丹参、红花、当归、川芎、赤芍均具有扩张血管，降低外周血管阻力，改善微循环。三七能增加冠脉血流量，减慢心率，减少心肌耗氧量，解除平滑肌痉挛。川芎、赤芍还有降低血小板聚集率，降血黏功能，对血栓的形成有明显抑制作用等。
例2：患者，男，47岁，2011年9月12日初诊。主诉：反复心悸、胸闷、喘促15年余，加重伴呼吸困难1周。患者既往冠心病病史10年余，高血压病病史8年余，平素口服“拜阿司匹灵、卡托普利、速效救心丸”等药物，患者反复心悸、胸闷、喘促，现症见：胸闷、憋喘，呼吸困难，活动后加重，乏困无力，头晕、头痛，时有咳痰，色白质稀，畏寒怕冷，体力差，纳眠差，二便调。查体：患者体胖， 面色晦滞，唇色紫暗，双肺可闻及少许湿啰音，双下肢水肿，舌淡有瘀斑、边有齿印，苔薄白，脉细涩。BP 160/100mmHg，心电图检查示心肌缺血表现。证属心阳亏虚、水瘀互阻。治以益气温阳、化瘀利水。予血府逐瘀汤加减：当归、桃仁各12g，红花、赤芍、黄芪30g，田七、蒲黄、五灵脂、川牛膝各10g，薤白9g，川芎、桂枝、枳壳、炙甘草各6g，茯苓12g，泽泻9g，白术12g，附子9g。服药7剂后，畏寒怕冷症状消失，但仍感呼吸困难，气促乏力，咳痰明显减少，二诊在原方基础上加柴胡15g，桔梗12g，去附子，继服7剂。三诊，胸闷、憋喘，呼吸困难明显缓解，双下肢水肿减轻，无明显咳痰，听诊双
肺湿啰音消失，继服二诊方15剂，诸症俱轻，可从事一定的体力活动。随访半年，未见发作。按：患者畏寒怕冷，痰涎清稀，是心陽亏虚的临床表现，心阳亏虚，无力推动血液运行，瘀血内阻于心胸而发本病，治疗以温阳利水、活血化瘀为基本大法，方中选用薤白、桂枝、附子等药温心阳，泽泻、茯苓、白术以利水，当归、川芎、红花等活血化瘀，枳壳、桔梗、柴胡等药物宣通气机，与活血药物相配，共奏调和气血之效。同时大量的现代药理学研究显示上述药物有一定改善微循环的作用。
上述患者均在坚持中药治疗的同时给予西医常规治疗，包括低盐饮食、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、扩血管药物的联合应用等。
讨论
慢性心力衰竭，亦称慢性充血性心力衰竭，是由各种疾病引起心肌收缩功能减弱，并由此产生一系列症状和体征。中医基础理论指出“心主血脉”、“诸气皆属于肺”、“脾主运化”、“肾者水脏，主津液”，中医认为心衰的发生与脏腑的虚损密切相关，病位在心，并涉及肺、脾、肾三脏，气、血、水为其病理因素，根据临床症状将其归为“喘症、痰饮、水肿、胸痹”等范畴[1]。病理特点是本虚标实，心阳（气）虚为本，水停血瘀为标。病机认为是气虚血瘀、阳虚水泛、阴虚生热、聚湿成痰，从而出现心悸、短气、喘息动则尤甚、不能平卧、少寐、尿少浮肿、腹胀纳少、舌质淡或暗，苔薄白或黄腻。其病程迁延难愈，对其病因病机的认识多为虚实夹杂、本虚标实，凡病至心力衰竭，多为各脏器合而为病[2]。心力衰竭患者心气亏虚为本，瘀血内阻为标。故治疗多以补益心气、活血化瘀为主。笔者在临床实践过程中以血府逐瘀汤为主方，在此方基础上随症加减，心气亏虚明显者可酌加黄芪、人参等药物以补益心气；心阳不振者，可加薤白、桂枝、附子等药物以宣通心阳；伴有气机阻滞者，原方基础上加入柴胡、桔梗、枳壳等宽胸理气药物；痰多，质清稀，下肢水肿明显者可加入细辛、干姜、泽泻、茯苓、白术等药物以温肺化饮、健脾利水。
中医治疗疾病强调治病求本、标本兼治，慢性心力衰竭患者心气亏虚为本，瘀血内阻为标，血府逐瘀汤具有活血化瘀、理气止痛的作用，为治标之用；与补益心气、温通心阳的药物合用，共奏治病求本、标本兼治之效。
参考文献
1霍根红.谈气、血、水相关理论与心力衰竭[J].河南中医药学刊，1995，10（4）：.
2陈路明.心力衰竭的中医治疗[J].安徽中医临床杂志，2002，14（3）：209.
