锦承线铁路脱轨事故的伦理分析
摘要
4月12日14时29分，由赤峰南开往山海关的K7384次旅客列车运行至辽宁省朝阳市境内锦承线158公里691米处大营子线路所3号道岔处，机车及机后第1至2位车辆脱轨，并侵入锦承下行线，中断锦承线行车，无人员伤亡。经救援，下行线于4月13日2时57分开通、上行线于4时30分开通，构成铁路交通较大事故。经事故调查组现场勘察、调查取证、技术鉴定、综合分析和专家论证，造成该事故的直接原因是，事故地段于2019年12月24日在低温（-16.1℃）环境下进行无缝线路锁定，4月12日事故发生时当地气温为20.2℃、轨温37℃，锁定轨温和实际轨温差达53.1℃，设备管理单位未按规定针对气温回升情况及时实施应力放散，轨道发生胀轨，造成3号道岔尖轨与基本轨离缝，导致K7384次旅客列车运行至此发生脱轨。
关键字：脱轨，低温，未按规定，胀轨
1.1 背景
锦承线线路最早开通于1938年，现总长度为436.7千米，运营速度为120千米每小时，途径车站总数量为35个，终点站为承德站。作为战争需要而修建的锦承线，损毁严重，部分路线曾一度禁止通行。后，国家对锦承线多次进行修复，恢复通车。至2019年锦承线已有81年历史。锦承线由于修建时间较早，基础设施和设备老旧，技术标准较低，且多依山而建，铁路坡度较大，不利于机车通行。
由于经济的发展和人们对交通安全意识的不断提高，锦承线不再能够满足社会发展的需求。2014年，锦承线设计复批，进行扩能改造工程。2019年12月24日，朝阳至叶柏寿段施工完成，这标志着锦承线扩能改造工程的彻底完工。锦承线改造前为非电气化单行线，改造后的锦承线将变为双行电气化线路，时速将从每小时100公里提高到每小时120公里，扩能改造后的锦承线将会对沿线城市的经济发展做出更大的贡献。
在本次所分析的脱轨事故之前，锦承线铁路曾发生过两起汽车与火车相撞的事件，事发时间分别为2006年9月和2015年2月。其中2006年事故原因是汽车追尾造成，货车在通过铁路道口时，与前车发生追尾，导致货车横跨在铁路上。虽然铁路值班人员迅速反应过来提醒即将到来的机车，但是由于山体遮挡的原因机车驾驶员未能及时采取有效措置，导致货车被撞成两段，锦承线被迫中断运行七小时，幸运的是这次事件并未造成人员伤亡。
2015年2月，锦承线再次发生拉硫磺的火车与载货货车相撞的事故，这起事故发生的原因是载货重型汽车撞坏道口拉门，强行驶入道口，与机车发生碰撞，导致机车及后一到十一位车厢，此次事故并未造成人员伤亡。货车司机存在严重的违法行为，事故调查发现载货车辆严重超载，该车标记载重三十四吨，实载货物五十吨。锦承线这两起货车与货车相撞的事故虽然都是因为货车行为不规范所导致，但是也存在着这铁路相关工作人员安全意识不足，安全设施不完善等原因。
1.2 故事梗概
2020年4月12日，辽宁省朝阳市境内，中国铁路沈阳局集团有限公司管内锦承线发生了一起旅客列车脱轨事故。2020年4月12日14时29分，K7382次旅客列车由赤峰南开往山海关，列车时速50千米每小时行驶，并未超速行驶。但当其行驶至锦承上行线大营子线路所3#道岔口处，机车及后一到两位车辆突然脱轨侵入锦承下行线。
虽然这次事故未造成无人员伤亡，但是其中的危险性同样值得引起相关人员关注。事故发生后锦承下行线行车中断十二小时二十八分、上行线行车中断十四小时一分钟。此次事故被判定为较大铁路交通事故，所幸并未造成人员伤亡，所造成的经济损失七十多万元人民币。
施工工人施工进行无缝线路胶接时气温为-16.1℃并将此温度锁定为轨温，但是这一温度超出设计锁定轨温范围，属于严重的操作错误。
事故发生时当地气温为20.2℃、轨温37℃，锁定轨温和实际轨温差达53.1℃。设备管理单位未按规定针对气温回升情况及时实施应力放散，由于温差较大轨道发生胀轨，导致3#道岔尖轨与基本轨离缝。当K7384次旅客列车运行至此，机车车轮从尖轨尖端处挤入道岔直尖轨与曲基本轨间缝隙，导致脱轨。
事故发生后为不耽误列车旅客行程，迅速安排客车完成他们的后续行程。事故路段迅速
封闭，施工人员紧急施工，在保证安全的情况下，很快的完成了施工，恢复正常交通的运行。
另外，依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》和《铁路交通事故调查处理规则》的规定，此次事故由中国铁路沈阳局集团有限公司承担全部责任，对相关人员进行了严肃问责。
1.3 原因分析
利用工程伦理技术分析这次事故是由多方面的原因共同造成的，分别涉及工人、工程监督部门、工程承包商。虽然事故并未造成人员伤亡，但是仍然值得我们思考，因为安全无小事。通过事故调查报告我们可以发现，当时列车车速较慢，远低于限速，这是这次事故造成损失较小的主要原因。若车速过快，或下行线路有火车正在驶来，那么造成的后果将是不可估量的。
锦承线近年来接二连三的发生脱轨事故，而且作为一个刚刚完成没多久的工程，就出现这样的问题，可以说是工程质量的严重不合格。需要对其进行伦理分析，找出其中的事故原因和责任方。
作为工程实施者的施工人员出现这种低级错误是对人民群众的生命财产不负责任的表现，工程监督部门没能及时发现工人所犯的错误，是对监督工作的懈怠。项目承包商也存在着过度追赶项目进度，忽视施工细节等行为，没有足够的责任意识。
问题一：工人责任意识淡薄
在锦承线扩能改造工程中，工人是整个改造项目的直接实施者。工人的技术水平，细心程度，责任心等与工程的质量直接相关。此次事故中，施工过程中工人存在哪些些问题，施工工人存在哪些工程伦理上的问题？
通过查阅事故调查报告得知，工人在进行无缝线路胶接时所使用的轨温超过设计温度，为此次事故的发生埋下了隐患。这种低级的非技术错误，在铁路施工人员的身上是绝对不允许的，也是不应该出现的。
铁路运输不仅关系着货物的正常运送，更关键的是它还关系着众多乘客的生命安全。施工工人的这种错误是对人民群众的生命安全和国家财产极度不负责任的表现。
问题二：对施工单位监督不足 在一个工程的执行过程中，对施工状况的监督将对最终工程的完成质量产生很大的影响，可以说时决定一个工程成败的关键。此次事故中，施工管理单位对工人施工状况的监督是否符合要求？
施工管理单位本可以通过应力放散的方式将这起事故扼杀在摇篮里，但是他们没有这么做，错过了最佳时期。从这方面我们可以看出，工程存在严重的监督不足。
首先在工人施工时，没有及时发现轨温设置超出范围，事后工程完成验收时也没有发现该问题。可以说就是这种监督上的懈怠给错误留了空子，让错误有了机会出现。这是对监督工作不认真负责的行为。
问题三：工程承包商的失职
工程承包方作为工程的主要管理者，负责组织整个工程的具体实施过程，进度安排等。那么从整个工程改造的角度思考，此次事件中工程承包单位扮演着什么样的角色？
扩能改造工程——施工总共动用大型机械设备170多台，拆铺线路750米、线路起道500米、拆除道岔10组、插入道岔9组、纵移道岔2组。同时完成信号设备拆除、安装、调试、软件更换和接触网改造、调整工作。这些工作在很短时间内被迅速完成。
这种快速完成的工作，往往会忽略许多细节上的东西。在施工时，承包商不应一味追逐
进度，也应该适当放缓节奏，仔细认真的排查工程中每一处可能会出现问题的地方，只有这样才能完成高质量的工程，才是对人们的生命财产负责任的表现。
项目承包商也存在着利益熏心过度追赶项目进度，忽视施工细节等行为，没有足够的责任意识和法律意识。
1.4结论和启示
安全无小事，虽然锦承线此次事故并未造成人员伤亡，但是也应当引起我们足够的重识，一次的幸运并不能代表次次都幸运。该次事故虽然是由于工人的操作不当造成的，但是整个工程的相关部门都应该对此次事故负责。
只有优秀的管理制度、合理的进度安排、严格的监督措施等共同才能组成一个完整的体系，才能做出真正高质量的工程，才能够真正的保障人民的生命财产。
建议整改方案：加强对工人和工程师，以及施工管理单位的安全培训管理，并制定相应的技术规范和奖惩机制；施工场地增设安全责任提示标识；由沈阳铁路局和市共同协商，制定铁路工程承包，商事故追责机制；铁路部门应加强工程质量监管，对出现过重大质量问题的工程承包商实行一票否决制。
即使国内一些工程师品德不佳，不够敬业，某些高校工程理论的教育也有缺失，但我们作为未来可可能的工程工程师，要感受到我们肩负的责任，树立正确的工程伦理观。
一 、要有社会责任感。对于工程实践中可预测的后果担负起责任。
二、 提高道德水平。对他人尽到道德义务，造福社会，不浪费资源，不做没有效用的工程活动。
三、以人为本，把人的命放在第一位。对工程的安全审查一定要慎之又慎，抵制不安全、有隐患的工程。
四、发挥所学知识，提高工程的价值。给人民提供更好的服务。
总而言之，工程活动只有在民众的支持下，才能更好的进行。所以，我们要树立正确的公正伦理观，才能不负民众的信任。完成令社会满意的工程，树立工程师的正面形象。
