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附件2
类 号
江苏省中小学正高级教师
任职资格评审表
学校名称： 所在省辖市： 姓 名： 申报学科： 现任专业技术职务：
填表日期： 年 月 日
江苏省教育厅制 江苏省职称（职业资格）工作领导小组办公室监制 .
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填表说明
1．本表供中小学（幼儿园）教师申报中小学正高级教师任职资格使用，评审表一式3份。审批盖章后，本人人事档案、县（市、区）、市教育局各存1份。
2．本表第1至8页的内容由本人填写，学校审核；其余内容由学校有关职能部门填写。
3．按表中各栏目要求填写，要求真实、全面地反映申报人员水平、能力和实绩。某些栏目填写不下，可另加附页，并装订入内。
4．本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。 5．本表一律A4大小，正反打印，不得放大或缩小。
本人郑重承诺：遵守教师职业道德规范，所提交各项评审材料全部真实。
申报人（签字）：
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一、基本情况
姓名 性别 政治面貌 民族 参加工作时间 教龄 班主任 工作年限 现所教年级与学科 出生年月 身份证 号码 现任党政 职务 全日制学历、学位及取得时间 在职最高学历、学位及取得时间 现任专业技术职务任职资格及何时经何评委会评审 社会兼职情况 参加学术团体及在 团体中任 职情况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 获奖级别 排名/总人数 任 现奖 职励 以和来荣 获誉 何称 表号 彰 －1－ .
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二、学习、工作经历
1、学习经历（从初中毕业后填起）
起止时间
毕业学校 所学专业 学历 学位 2、工作经历
起止时间 在何地、何学校（单位）何岗位任何职 备 注 －2－ .
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三、任现职以来参加继续教育情况
起止时间 进修国家、学校或单位 进修内容 进修成绩 备注 四、职称计算机考试（考核）情况
时间 组织单位 科目 成绩 合格证编号 备注 注：限填国家人事部、省、市职称工作职能部门以及省教育厅组织的考试、考核。
单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见：
审核人签字： 年 月 日
－3－
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五、任现职以来教学工作情况
起止时间 任教学校 任教学科或 授课名称 授课对象、年级及人数 周课时 学年 总课时 备注 任现职期间平均周课时： 课时。 审核人签字： 教务部门盖章 年 月 日 注：任现职超过6年的，填写近6年的教学工作情况。按学年逐年填写。 －4－
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六、任现职以来承担班主任及其他教育教学管理工作情况
（包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况） 起止时间 任职班级或担任职务 工作内容 备 注 七、任现职以来指导青年教师情况
起止时间 对象 项目、课题和形式 备注 （指正式签定培养责任书的） －5－
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八、任现职以来开设研究课、示范课、专题讲座等情况
时间 名 称 在何范围开设 组织单位 －6－ .
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九、任现职以来教科研主要业绩成果
时间 业绩成果名称 本人承担部分 （排名） 出版、发表、获奖 及交流情况 备注 注：本人承担部分须注明章节、字数，若是课题须注明主持、参与或承担。
单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见：
审核人签字： 年 月 日
－7－
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十、本人任现职以来工作总结
工作总结 本人郑重承诺申报材料所填内容和提交的材料真实可靠，无弄虚作假和抄袭等行为。 承诺人签名（手写）： 年 月 日 －8－
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十一、任现职以来考核情况 1、聘期综合考核意见
（对申报人员任现职以来思想政治表现、教书育人、教育教学实绩、教科研成果以及社会服务等方面进行全面考核并签署具体意见） 2、聘期年度考核情况 考核年度 考核部门 考核等级 备 注 注：任现职超过6年的，填写近6年年度考核情况。 －9－
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十二、学校推荐意见
学校教师民主测评情况 参加人数 同意人数 民 主 测 评 不同意人 数 弃权人数 召集人签字 学校学生参加民主测评人数 情况 （教研员指导服务 对象测评） 学校 参加教师职务人数 推荐组 推荐意见 民 主 测 评 召集人签字 同意人数 不同意人 数 弃权人数 表 决 结 果 推荐组组长签字 同意人数 不同意人 数 弃权人数 学 校 推 荐 意 见 （对本《评审表》填写的各项内容是否属实及是否同意推荐签署意见） （单位公章） 年 月 日 －10－ .
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十三、县(市、区）教育、门审核推荐意见
十四、省辖市中小学正高级教师推荐委员会推荐意见
经评议， 推荐该同志申报中小学正高级教师任职资格。 推荐委员会主任签字： 年 月 日 表 决 结 果 学科组人数 同意 人数 不同意人 数 弃权 人数 备注 备注 弃权 人数 表 决 结 果 评委会人数 同意 人数 不同意人 数 十五、省辖市教育、门审核推荐意见
单位盖章 年 月 日 －11－ .
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十六、省中小学正高级教师任职资格评审委员会学科评议组评议意见 经评议， 同志具备中小学正高级教师任职资格。 学科评议组组长签字： 年 月 日 总人数 参加人数 同意 人数 表 决 结 果 不同意人 数 弃权 人数 备注
十七、省中小学正高级教师任职资格评审委员会评审意见
经评审，该同志 具备中小学正高级教师任职资格。 评审委员会主任签字： （评委会公章） 年 月 日 总人数 执行委员数
表 决 结 果 同意 人数 不同意人 数 弃权 人数 备注 十八、省职称主管部门登记备案意见
（单位公章） 年 月 日 －12－
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