临床肺科杂志２０１３年３月 第１８卷第３期 ４０５ 肿瘤基因检测指导下个体化化疗应用于晚期非小细胞肺癌的临床观察 许文景 朱慕云 黄冬云 丁平 葛辉 【摘要】 目的通过检测晚期非小细胞肺癌患者的相关肿瘤基因选择个体化化疗方案并观察疗效。方法将６０例晚期 ＮＳＣＬＣ患者分为基因组和对照组，选择不同的化疗方案全身化疗，并观察中位生存指标（ＭＳＴ）和无进展生存期（ＰＦＳ）。结果 基因组及对照组中位生存期分别为ｌ１．３月和９．１月，两者比较有统计学意义（Ｐ＜０．０５），基因组及对照组无进展生存期分别为 ７．２月和５．３月，（Ｐ＜０．０５）。结论肿瘤基因检测指导下的个体化化疗能延长晚期ＮＳＣＬＣ的生存周期。 【关键词】 非小细胞肺癌；肿瘤基因；化疗；个体化 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ＮＳＣＬＣ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｏｆ ｃａｎｃｅｒ ｇｅｎｅｓ ｔｅｓｔｉｎｇ ＸＵ Ｗｅｎ－ｉｒｎｇ１．ＺＨＵ Ｍｕ—ｙｕｎｌ，ＨＵＡＮＧ Ｄｏｎｇ—ｙｕｎ２，ＤＩＮＧ Ｐ ｇｉ，ＧＥ Ｈｕｉｉ １．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｓｕｂｅｉ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ，Ｓｕｂｅｉ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｙａｎｇｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ ２５０００１，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｃｌｅｃｔ ｔｈｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｒｏｇｒａｍ ａｎｄ ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｄｅｔｅｃ。 ｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｌａｔｅｄ ｃａｎｃｅｒ ｇｅｎｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｎｏｎ ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ＮＳＣＬＣ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄ＿ ｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｇｅｎｅ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．ａｎｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｒｏｇｒａｍｓ ｗｅｒｅ ｃｈｏｓｅｎ．Ｍｅｄｉａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ（ＭＳＴ）ａｎｄ ｐｒｏ－ ｇｒｅｓｓｉｏｎ—ｌｆｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ（ＰＦＳ）ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ（ＭＳＴ）ｏｆ ｔｈｅ ｇｅｎｅ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ １ １．３ ｍｏｎｔｈｓ ａｎｄ ９．１ ｍｏｎｔｈｓ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｉｔｈ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｏｆ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ—ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ（ＰＦＳ）ｗａｓ ７．２ ｍｏｎｔｈｓ ａｎｄ ５．３ ｍｏｎｔｈｓ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｉｎ ｔｈｅ ｇｅｎｅ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｉｔｈ ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｉｎ－ ｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｏｆ ｃａｎｃｅｒ ｇｅｎｅｓ ｔｅｓｔｉｎｇ ｃａｎ ｐｒｏｌｏｎｇ ｔｈｅ ｌｉｆｅ ｃｙｃｌｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ＮＳＣＬＣ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ｎｏｎ ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ；ｃａｎｃｅｒ ｇｅｎｅ；ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅ 肺癌是恶性肿瘤中发病率和病死率最高的恶性肿瘤之 一ＥＲＣＣ１及ＢＲＣＡ１中低表达时：若ＲＲＭ１低表达，选择吉西他 滨／顺铂，具体为吉西他滨ｌ ｇ／ｍ ，ｄ ｌ、ｄ ８夭，顺铂７５ ｍｓ／ｍ２ ｄ １天；若Ｂ—ｔｕｂｕｌｉｎ Ｉｌｌ低表达，选用多西紫杉醇 顷铂，具体为 多西他赛７５ ｍｓ／ｍ ｄ １天，顺铂７５ ｍｇ／ｍ ｄ １天。若ＥＲＣＣ１ 及ＢＲＣＡ１高表达时，若ＲＲＭ１低表达，选择吉西他滨单药方 案，具体为吉西他滨１ｇ／ｍ２，ｄｌ、Ｄ８天，若Ｂ—ｔｕｂｕｌｉｎⅢ低表 达，选用多西紫杉醇单药方案，具体多西紫杉醇为７５ ｍｓ／ｍ Ｄ １天。 ，其中非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）占肺癌的ｇ０％左右，手术切 除为肺癌最好的治疗方法，但大多数患者在初诊肺癌时已经 是晚期，失去手术治疗机会，全身化疗是大多数患者首选的治 疗手段，但相当一部分患者因化疗效果不佳而放弃进一步化 疗，化疗耐受是导致治疗失败的主要原因。随着药物基因组 学的发展，药物活性及毒性相关基因研究的深人，发现在不同 的个体药物敏感和耐药相关基因表达是有差异的。我科近年 来逐渐开展通过检测ＮＳＣＬＣ患者部分肿瘤基因来指导临床 进行个体化化疗，现将临床观察的疗效作如下总结。 资料与方法 一２．对照组：经验性选用吉西他滨／』顷铂方案，具体为吉西 他滨１ ｇ／ｍ ，ｄ １、ｄ ８天，顺铂７５ ｍｓ／ｍ ｄ １天。 四、观测指标 中位生存指标（ＭＳＴ）和无进展生存期 （ＰＦＳ）。 、选择我科在２００９年１月～２０１０月６月期间收治的病 五、统计学方法应用ＳＰＳＳ软件包进行统计分析，基因 理确诊ⅢＢ期以上的ＮＳＣＬＣ患者共计６０例，年龄从４３～６８ 岁不等，其中男性４１例，女性１９例，鳞癌２３例，腺癌３７例。 ＰＳ评分０—１分。 组和对照组患者的结果进行应用）（２检验。 结 果 二、实验分组根据是否将患者肿瘤组织送检基因检测 基因组及对照组分别有２位、８位患者因化疗药物副反 应明显（出现ＣＴＣ３级的骨髓抑制或胃肠道反应）而不能坚持 分为基因组和对照组，其中基因组１８例，对照组４２例。基因 组：将患者的肿瘤标本送至南京源嘹生物科技有限公司，应用 荧光定量ＲＣＲ检测法检测肿瘤组织中ＥＲＣＣ１、ＢＲＣＡ１、 完成六个周期的全身化疗，故未将他们的观测指标列入本项 研究统计，其余患者皆坚持完成了预定的六个周期全身化疗， 统计结果显示：基因组及对照组中位生存期分别为１ １．３月和 ＲＲＭ１、３１一ｔｕｂｕｌｉｎ ｌｌＩ基因ｍＲＮＡ的表达水平。对照组：诊断明 确后直接经验性全身化疗。 三、治疗方法 ９．１月，两者比较有统计学意义（Ｐ值＜０．０５）。基因组及对 照组无进展生存期分别为７，２月和５．３月，两者比较有统计 学意义（Ｐ值＜０．０５）。 讨 论 １．基因组：根据肿瘤基因检测结果选用化疗方案。若 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１３．０３．００８ 作者单位：２５０００１ 江苏扬州，苏北人民医院１．呼吸内科、２．老年科 全身化疗是治疗晚期ＮＳＣＬＣ的主要手段，在延长患者生 ４０６ 临床肺科杂志２０１３年３月 第１８卷第３期 中位生存指标（ＭＳＴ）和无进展生存期（ＰＦＳ）皆有所提高，这 与Ｓｉｍｏｎ等 的研究结果相仿。 总之我们的临床观察发现了肿瘤基因检测指导下的个体 化化疗确实为患者带来了延长生存期的福音，虽然我们的样 本量还偏小，还需要进一步扩大样本量观察，但根据分子标志 存周期方面做出了很大的贡献，但全身化疗又很容易失败，一 方面逐渐叠加的化疗药物毒副反应导致患者不能耐受，另一 方面肿瘤对化疗药物的耐受是导致治疗失败的主要原因。近 年来国内外研究表明化疗药物靶点基因的变化，如多态性、突 变及过表达与肿瘤临床治疗的敏感性密切相关 －２］。如能从 分子水平，通过检测药物靶点基因的变化来选择合理的化疗 方案，则对肿瘤的个体化治疗和预见性治疗具有指导意义，可 提高疗效。 物选择化疗方案无疑是晚期ＮＳＣＬＣ个体化治疗的未来方向。 参考文献 ［１］ 张莉，刘婷，张建清．多项肿瘤标记物的检测与晚期非小细胞肺 癌化疗疗效及预后的关系［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２０１１，３３（３）：２１２ 顺铂目前被认为是治疗ＮＳＣＬＣ最有效的单药，在联合用 药方案中也是必不可少的。ＤＮＡ是顺铂细胞毒作用的靶点， ＤＮＡ修复能力直接影响以顺铂为基础联合化疗方案的疗效， ２１６． 该修复能力可以通过检测ＤＮＡ修复基因如ＥＲＣＣ１的表达来 分析 。Ｌｏｒｄ ＲＶ等 研究表明，在哺乳动物细胞系中，ＥＲ— ［２］Ｃｏａｔｅ ＬＥ，Ｊｏｈｎ Ｔ，Ｔｓａｏ ＭＳ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓ— ｔｉｃ ｍａｒｋｅｒｓ ｉｎ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ—ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ，２００９， １０：１００１—１０１０． ＣＣ１与错配修复基因ＭＳＨ２在功能上和物理上相互作用是导 致对顺铂耐药的主要原因，并得出了ＥＲＣＣ１的低表达是晚期 ＮＳＣＬＣ接受顺铂和吉西他滨化疗的一个预见性指标的结论。 ［３］ Ｒｏｓｅｌｌ Ｒ，Ｔａｒｏｎ Ｍ，Ｂａｒｎａｄａｓ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｒｅｐａｉｒ ｐａｔｈｗａｙｓ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｉｎ Ｃｉｓｐｌａｔｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ ｎｏｎ—－ｓｍａｌｌ－－ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ Ｃｏｎｔｒｏｌ，２００３，１０（４）：２９７—３０５． ［４］Ｌａｎ Ｉ一，Ｈａｙａｓｈｉ Ｔ，Ｒａｂｅｙａ ＲＭ，ｅｔ ａ１．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｉｎ— ｔｅｒａｃｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ＥＲＣＣ１ ａｎｄ ＭＳＨ２ ｃｏｍｐｌｅｘｅｓ ｆｏｒ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｔｏ ＢＲＣＡＩ属于抑癌基因，在ＤＮＡ损伤修复中具有核心作用， ＢＲＣＡＩ可以抑制ＤＮＡ损伤药物——如顺铂等诱导的细胞凋 亡，加强修复，表现出耐药 。 ｃｉｓｄｉａｍｍｉｎｅｄｉｃｈｌｏｒｏｐｌａｔｉｎｕｍ（１１）ｉｎ ｍａｍｍａｌｉａｎ’ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．ＤＮＡ Ｒｅｐａｉｒ（Ａｍｓｔ），２００４，３（２）：１３５—１４３． 吉两他滨是嘧啶类抗代谢药物，主要作用于ＤＮＡ合成期 （Ｓ期），也可阻止Ｇ，期向ｓ期进展，是细胞周期特异性药物。 吉西他滨的活性代谢产物吉西他滨二磷酸盐可抑制核糖核昔 酸还原酶（ｒｉｂｏｎｕｄｅｏｔｉｄｅ ｒｅｄｕｃｔａｓｅ，ＲＲ），从而减少了ＤＮＡ合 １５］ Ｌｏｒｄ ＲＶ，Ｂｒａｂｅｎｄｅｒ Ｊ，Ｇａｎｄａｒａ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｗ ＥＲＣＣ Ｉ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｓ ｗｉｔｈ ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ ｃｉｓｐｌａｔｉｎ ｐｌｕｓ ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ， ２００２，８（７）：２２ ８６—２２９１． 成和修复所需的脱氧核甘酸的量，使ＤＮＡ合成发生障碍。 ＲＲ中具有调节功能的亚单位称为ＲＲＭ１亚单位（ｒｉｂｏｎｕｄｅｏｔｉ— ｄｅ ｒｅｄｕｃｔａｓｅ ｓｕｂｕｎｉｔ Ｍ１，ＲＲＭ１）。当ＲＲＭ１表达过高，则会干 ［６］Ｑｕｉｎｎ ＪＥ，Ｋｅｎｎｅｄｙ ＲＤ，Ｍｕｌｌａｎ ＰＢ，ｅｔ ａ１．ＢＲＣＡＩ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ ａｓ ａ ｄｉｆ－ ｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｍｏｄｕｌａｔｏｒ ｏｆ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎｄｕｃｅｄ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ，２００３，６３：６２２１—６２２８． 扰吉西他滨的代谢，产生耐药 。在一些回顾性研究中发 现，ＲＲＭ１与吉西他滨耐药密切相关 。 紫杉类药物主要作用机制则是与微管聚合体结合，促进 微管蛋白聚合，抑制微管蛋白解聚，进而阻断细胞合成，引起 细胞死亡。Ｒｏｓｅｌｌ等 研究发现低１３一ｔｕｂｕｌｉｎ １１１表达的患者对 紫杉醇敏感性高，疗效好。１３一ｔｕｂｕｌｉｎ ｍ表达与病情进展密切 相关。肺癌患者治疗前通过检测１３－ｔｕｂｕｌｉｎ Ｉｎ，ＲＲＭ１等相关 基因有助于指导化疗方案的选择及预测疗效。这其中的机制 可能为：（１）Ｂ—ｔｕｂｕｌｉｎ ｍ基因ＴＵＢＢ突变影响了ｔｕｂｕｌｉｎ与紫 ［７］Ｓｍｉｄ Ｋ，Ｖａｎ Ｍｏｏｒｓｅｌ ＣＪ，Ｎｏｏｒｄｈｕｉｓ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｅｒｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｇｅｍ— ｅｉｔａｂｉｎｅ ｔｒｉｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ ｏｆ ｄｅｏｘｖｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅｓ Ｕ— ｓｉｎｇ ａｎ ｏｐｔｉｍｉｚｅｄ ＤＮＡ ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ ｅｌｏｎｇａｔｉｏｎ ａｓｓａｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｏｎｏｏｌ，２００１，１９（１）：１５７—１６２． ［８］Ｒｏｓｅｌｌ Ｒ，Ｃｒｉｔｉｃ Ｌ，Ｄａｎｅｎｂｅｒｇ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｔａｒｇｅｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｃｏｍｂｉ— ｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ ｉｎ ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００３，３０（４ Ｓｕｐｐｌ １０）：１９—２５． ［９］ Ｒｏｓｅｌｌ Ｒ，Ｓｃａｇｌｉｏｔｔｉ Ｇ，Ｄａｎｅｎｂｅｒｇ ＫＤ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｓ ｉｎ ｐｒｅ・ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｉｏｐｓｉｅｓ ｆｒｏｍ ａ ｔｈｒｅｅ—ａｒｌｎ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｉｒａｌ ｉｎ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ 杉醇类药物的结合位点，但微管蛋白功能却不受影响；（２） ＴＵＢＢ基因突变改变了与微管聚合相关的微管蛋白的二聚体 ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ—ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｏｎｃｏｇｅｎｅ，２００３，２２（２３）：３５４８— ３５５３． 的重要区域，削弱了相互作用，导致微管不稳定。 鉴于以上研究成果，我们将部分肺癌患者的标本进行 ＥＲＣＣ１、ＢＲＣＡ１、ＲＲＭＩ及１３一ｔｕｂｕｌｉｎ ｍ基因检测，并根据检测结 ［１Ｏ］Ｓｉｍｏｎ Ｇ，Ｓｈａｒｍａ Ａ，Ｌｉ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｅｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｍｏｌｆｅｃｕ— ｌａｒ ａｎａｌｙｓｉｓ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ— ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００７，２５：２７４１—２７４６． 『收稿日期：２０１２—０８—３０］ 果选择个性化化疗方案并取得了较好的疗效，基因组患者的
