委托单位:
受委托人:
我单位职工_________于______年____月____日因___________________________ 发生事故,现委托_________ (身份证号码:__________________联系电话:__________________送达地址:__________________ )前往贵局处理有关事宜,委托事项:
□ 事故报告;
□ 代表单位接受有关调查;
□ 申请工伤认定;
□ 签收工伤认定相关文书;
□ 其他委托事项:
日期:
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