委托人姓名： (受害人母亲)，身份证号： ;
地址：
联系电话：
邮编：
受委托人姓名：，男，身份证号：; 地址：， 联系电话： 邮编：
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。
当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第第___项过错行为，当事人B___有《通告》第第___项过错行为，造成A车_________位置与B车____________位置接触。
委托人： 受委托人：
日期：
当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民提起民事诉讼。
